Prikraf: Der Fonds, den Babler abschaffen will

Wenn ein Vizekanzler im ORF-Sommergespräch ein Wort in die Debatte wirft, von dem die meisten Zuseher:innen vermutlich noch nie gehört haben, ist das ein Fall für . . . naja, mich.

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Andreas Babler hat am Montag angekündigt, den „Prikraf“ abschaffen zu wollen – „das ist der Vorschlag, mit dem ich in den Herbst gehe“. 200 Millionen Euro würden da jährlich „reingepulvert“ – schöne Formulierung übrigens – ohne Versorgungskontrolle, unter anderem für „Schönheits-OPs der Superreichen“; das Geld wolle er künftig lieber im öffentlichen Gesundheitssystem sehen.

Nachdem ich mich in meinem Berufsleben dann doch schon einige Male mehr mit diesem Prikraf auseinandergesetzt habe (ja, das erste Mal habe ich auch „Gesundheit!“ gesagt): Schauen wir uns an, was dieser Fonds mit dem sperrigen Namen eigentlich ist, woher er kommt – und ob die Rechnung aufgeht, dass sich die Republik mit seiner Abschaffung 200 Millionen Euro für das öffentliche System holt.

Spoiler: Nicht wirklich. Aber der Reihe nach.

Was der Prikraf eigentlich macht

Der Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds, kurz Prikraf, ist ein Fonds mit eigener Rechtspersönlichkeit und einer Handvoll Beschäftigter in Wien, und er erledigt seit 2002 im Kern eine einzige Aufgabe: Er zahlt privaten Spitälern – dem Rudolfinerhaus etwa, der Wiener Privatklinik oder der Privatklinik Graz-Ragnitz – jenen Anteil, den die gesetzliche Krankenversicherung für die Behandlung ihrer Versicherten schuldet.

Denn auch wer sich in einer Privatklinik operieren lässt, hat davor Krankenversicherungsbeiträge gezahlt; und wenn die Behandlung eine ist, für die die Kasse leistungspflichtig ist – eine neue Hüfte, ein Grauer Star, eine Geburt –, steht den Patient:innen dieser „Kassenanteil“ auch dort zu, nicht unähnlich dem Kassenarzt-Anteil im niedergelassenen Bereich, den auch Wahlärzt:innen kassieren. Genau den rechnet der Prikraf ab, und zwar nach denselben Regeln wie in den öffentlichen Spitälern, dem sogenannten LKF-Punktesystem (LKF steht für Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung). Ausschließlich für Pflichtleistungen der Krankenversicherung übrigens: Rein kosmetische Eingriffe ohne medizinische Indikation, vulgo „Schönheitsoperationen der Superreichen“, sind keine Kassenleistung und können deshalb auch nicht über den Fonds abgerechnet werden.

Sehr vereinfacht gesagt ist der Fonds der Idee nach eine Abkürzung für „trusted“ Spitäler – jene, die dem Fonds angehören –, die dadurch direkt an Erstattungen für Behandlungen kommen, die ihnen ohnehin zustehen; sie ersparen sich und ihren (Privat-)Patient:innen also den Umweg, die Abrechnung für jede Leistung einzeln bei den Sozialversicherungen einzureichen.

Gespeist wird der Fonds konsequenterweise nicht aus dem Bundesbudget, sondern aus den Beiträgen der Sozialversicherungsträger: Die überweisen eine gesetzlich fixierte, jährlich valorisierte Pauschale – zuletzt rund 165 Millionen Euro –, die an die Kliniken ausgeschüttet wird. Und zwar unbeschadet dessen, wie viel dort tatsächlich geleistet wird; steigt die Zahl der Behandlungen, sinkt einfach der Wert der einzelnen OP.

Im Prikraf-Gesetz gelistet sind derzeit rund 45 Häuser, von denen etwa 30 tatsächlich abrechnen; sie behandeln nach Branchenangaben rund 130.000 sozialversicherte Patient:innen pro Jahr. Das entspricht rund fünf Prozent aller stationären Spitalsaufenthalte – wofür rund 2,4 Prozent jener Mittel fließen, die die Sozialversicherung insgesamt für Spitäler ausgibt. (Was der Fonds und seine Mitglieder selten zu erwähnen verpassen, weil es darauf hindeutet, dass den Beitragszahler:innen eher Geld erspart wird, als wenn diese Patient:innen in öffentliche Spitäler gehen würden.)

Eine Milliarde Schilling, einfach so

Woher kommt dieses Konstrukt? Die Vorgeschichte reicht bis 1955 zurück: Schon das ursprüngliche ASVG (Allgemeine Sozialversicherungsgesetz) hat vorgesehen, dass die Kassen mit Privatspitälern Verträge schließen können; abgerechnet wurde jahrzehntelang über Tagsätze, zuletzt gedeckelt mit umgerechnet rund 71 Millionen Euro pro Jahr. Als die öffentlichen Spitäler 1997 auf die leistungsorientierte Abrechnung nach Diagnosen und Punkten umgestellt wurden, blieben die Privaten zunächst im alten System – bis die blau-schwarze Koalition Anfang des Jahrtausends dies per Initiativantrag der Gesundheitssprecher Alois Pumberger (FPÖ) und Erwin Rasinger (ÖVP), beide praktischerweise Ärzte, änderte: Im Jänner 2002 beschloss der Nationalrat das Prikraf-Gesetz, mit den Stimmen von FPÖ und ÖVP gegen SPÖ und Grüne. Die SPÖ ist in dieser Frage also seit 24 Jahren konsistent.

Bemerkenswert ist, wie die Höhe der Dotierung zustande kam – nämlich, so weit rekonstruierbar, gar nicht: Man hat das alte Vertragslimit von 978 Millionen Schilling auf eine glatte Milliarde (somit 72,7 Millionen Euro) aufgerundet. Der Rechnungshof hat 2022 in einem Bericht recht trocken festgehalten, dass in den Gesetzesmaterialien „aussagekräftige Erläuterungen“ zu dieser Summe fehlen – und dass der Hauptverband dem Gesundheitsminister damals mitteilte, die Kassen hätten für diese Spitäler zuletzt real nur rund 839 Millionen Schilling aufgewendet, die Milliarde bedeute also „jedenfalls einen erheblichen Mehraufwand“.

Ein Ibiza-Nebenschauplatz

Berühmt (okay, „berühmt“ in Politjunkie-Kreisen) wurde der Fonds als Ibiza-Nebenschauplatz. Unter Türkis-Blau wurden mit der Kassenreform 2018 die Privatklinik Währing in den Fonds aufgenommen (die bestehenden Fondsmitglieder, die ihre Pauschale forthin durch mehrere Krankenhäuser teilen mussten, waren davon mäßig angetan) und die Dotierung dauerhaft um 14,7 Millionen Euro erhöht – fast das Dreifache einer üblichen Jahresvalorisierung, und laut Rechnungshof wieder ohne jede nachvollziehbare Begründung in den Materialien. (Ich will niemandem etwas unterstellen, aber tatsächlich schaut es sehr danach aus, also ob man den anderen Spitälern ihren Protest so abgekauft hat.)

Der Klinikbetreiber Walter Grubmüller hatte der FPÖ zuvor insgesamt 12.000 Euro gespendet; Heinz-Christian Strache wurde deswegen 2021 erstinstanzlich wegen Bestechlichkeit verurteilt und Anfang 2023, nach Aufhebung dieses Urteils, in der Neuauflage des Prozesses rechtskräftig freigesprochen. Fußnote: Die Klinik, um die sich das alles drehte, rechnete im Jahr ihrer Aufnahme gerade einmal rund 63.800 Euro mit dem Fonds ab – die 14,7 Millionen flossen zum größten Teil an die etablierten Häuser, allen voran an jene fünf Kliniken der Uniqa-Tochter PremiQaMed, auf die damals mehr als ein Drittel aller Fondsvergütungen entfiel. Ibiza-Untersuchungsausschuss und Rechnungshof empfahlen danach unisono, endlich klare Kriterien für die Aufnahme in den Fonds zu schaffen; passiert ist das bis heute nicht.

Babler hat einen Punkt

Was Babler „pauschal und ohne Versorgungskontrolle“ nennt, hat also einen wahren Kern, den auch der Rechnungshof beschreibt: Der Topf wird jedes Jahr zur Gänze ausgeschüttet, egal, was geleistet wird; die Privatkliniken haben – anders als öffentliche Spitäler – keinen Versorgungsauftrag und keine Aufnahmepflicht, in der öffentlichen Gesundheitsplanung kommen sie schlicht nicht vor; und das Gesundheitsministerium, das die Aufsicht führt, hat den Fonds in zwanzig Jahren kein einziges Mal vor Ort geprüft. Das Leistungsprofil spiegelt das wider: Fast drei Viertel der abgerechneten Aufenthalte sind Operationen (in öffentlichen Spitälern nicht einmal die Hälfte), konzentriert auf planbare Eingriffe an Augen, Hüften und Knien – und auf Geburten, mit Kaiserschnittraten von bis zu 44,7 Prozent.

Nur: Aus einem argumentierbar reformbedürftigen Fonds folgt noch kein 200-Millionen-Euro-Körberlgeld. Die rund 130.000 Behandlungen in den Prikraf-Spitälern verschwinden ja nicht einfach, wenn man den Fonds abschafft. Es sind, wie gesagt, ausschließlich Leistungen, auf die sozialversicherte Patient:innen so oder so einen Anspruch haben. Wandern diese Fälle in die öffentlichen Spitäler, landet die Rechnung dort – und zwar am Ende bei Ländern und Gemeinden, die die Abgänge der Spitäler decken, weil die Pauschale der Sozialversicherung an die Landesgesundheitsfonds gedeckelt ist.

Die Steuerzahler:innen würden sich nichts ersparen

Die Kassen würden sich durch eine Abschaffung des Prikraf also wohl einiges ersparen – aber die Steuerzahler:innen müssten das über eine andere Schiene bezahlen, wenn die bisherigen Privatpatient:innen ihre Hüften und anderes forthin in öffentlichen Krankenhäusern reparieren ließen. (Was das für die Wartezeiten in besagten öffentlichen Spitälern hieße, kann man sich auch ausrechnen.)

Bleiben die Patient:innen hingegen privat, greift das Regime von vor 2002: Das ASVG kennt Kostenzuschüsse für die Behandlung in Spitälern ohne Kassenvertrag ganz unabhängig vom Prikraf – selbst ÖGK-Arbeitnehmerobmann Andreas Huss, der schärfste Kritiker des Fonds innerhalb der Sozialversicherung, wollte bei seiner eigenen Abschaffungsforderung im Jahr 2022 die Leistungen „wie zuvor mit Einzelverträgen im Einzelfall“ weiterzahlen. Realistisch einsparbar wäre also eine Differenz – etwa die nie begründete 14,7-Millionen-Euro-Erhöhung aus der Ibiza-Ära –, nicht der ganze Topf.

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Einfach Politik.

Innenpolitik-Journalist Georg Renner über Österreichs Politiklandschaft.

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Die deutlichste Ablehnung zu Bablers Aussage kam gar nicht aus der Politik (wo sich außer den Grünen alle Parlamentspartei hinter den Prikraf stellen), sondern – auf Englisch, via LinkedIn – von Uniqa-Chef Andreas Brandstetter: Bablers Sager sei ein guter Soundbite, aber „almost the exact opposite of the truth“, ziemlich genau das Gegenteil der Wahrheit. Was Privatspitäler wirklich den ganzen Tag täten, sei eher unglamourös: mehr als 17.000 Graue-Star-Operationen im Vorjahr, damit ältere Menschen wieder sehen können, rund jede zehnte Knieprothese des Landes, in Wien jede siebente Geburt. Zusammengenommen stemmten die Privaten ungefähr das stationäre Volumen aller öffentlichen Spitäler Salzburgs – „a quiet ‚tenth province‘ of care“, ein stilles zehntes Bundesland der Versorgung. Jede:r privat behandelte Patient:in sei eine:r, die oder den das öffentliche System nicht tragen müsse; wer die Strukturen dahinter demontiere, so Brandstetter, repariere kein überlastetes System, sondern schaffe genau jenen Teil ab, der ihm Gewicht abnehme.

Man muss dazusagen: Brandstetter ist kein neutraler Beobachter – die Uniqa ist als führender privater Krankenversicherer und Eigentümerin der PremiQaMed-Kliniken gleich doppelt betroffen; fiele der Kassenanteil weg, müssten die Zusatzversicherungen, sprich deren Prämien, die Lücke füllen. Und auch sonst trägt die Gegenseite dick auf: Wenn die Wirtschaftskammer vorrechnet, die Privaten bekämen nur 45 Cent pro Abrechnungspunkt, während öffentliche Spitäler insgesamt 1,97 Euro an öffentlichen Geldern erhielten, vergleicht sie Äpfel mit Birnen – öffentliche Häuser halten rund um die Uhr Notfallversorgung vor, bilden aus und müssen jede:n aufnehmen, während die Privatkliniken zum Kassenanteil noch die Sonderklasse-Honorare der rund 3,5 Millionen Zusatzversicherten kassieren. Und Brandstetters Entlastungslogik unterstellt, dass jeder private Fall sonst eins zu eins im öffentlichen Spital gelandet wäre – bei den erwähnten Kaiserschnittraten darf man zumindest fragen, ob nicht ein Teil der Nachfrage erst vom Angebot erzeugt wird. Dass ein abrupter Wegfall von fünf Prozent der stationären Kapazität die ohnehin strapazierten öffentlichen Spitäler treffen würde, ist trotzdem schwer zu bestreiten.

Reparieren statt abschaffen?

Die interessantere Frage wäre ohnehin nicht, ob man diesen Fonds abschafft (wofür es offensichtlich keine Mehrheit gibt), sondern wie man ihn repariert: mit nachvollziehbaren Aufnahmekriterien, wie sie Rechnungshof und U-Ausschuss seit Jahren fordern; mit einer Kopplung des Geldes an die tatsächliche Leistung – in beide Richtungen; und vielleicht sogar mit Versorgungsaufträgen, die die Privaten dort einbinden, wo das öffentliche System Engpässe hat. „Geld folgt Leistung“ hat sich die Reformpartnerschaft ja ohnehin schon aufs Etikett geschrieben. Es müsste halt auch für die Privaten gelten.

Ob die Operation Prikraf im Herbst überhaupt auf den Behandlungsplan kommt (see what I did there), sehen wir dann – ich würde nicht darauf wetten.