Reformpartnerschaft im Check: Gesundheit

Normalerweise entsteht „Einfach Politik.“ Ja immer wöchentlich aktuell, je nachdem, was gerade sachpolitisch auf dem Tisch liegt. Diese und die kommenden beiden Wochen nehmen wir aber ein bisschen Abstand von der Aktualität – und widmen uns einem Über-Thema der aktuellen Koalition.

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Weil ich sie für wirklich wichtig halte, habe ich mir für diesen Sommer vorgenommen, die „Reformpartnerschaft“ ausführlicher unter die Lupe zu nehmen – und in drei Newsletter-Folgen die drei großen inhaltlichen Bereiche auszuleuchten, die Untergruppen Gesundheit, Strom und Bildung. (Die vierte Reformpartner-Untergliederung, „Verwaltung“, ist derzeit eher ein Sammelbecken für viele kleine Reförmchen – dort schauen wir vielleicht ein andermal hin.)

Ich habe mir das so vorgestellt: Wir schauen uns die Einigung in jedem Teilbereich in jeweils drei Schritten an: Wo liegt eigentlich das Problem? Worauf hat man sich geeinigt? Und was bleibt offen? So kannst Du Dir am Ende selbst ein Bild machen, ist das tatsächlich der Fortschritt, den die Koalition gemeinsam mit Ländern und Gemeinden in der Nacht auf 1. Juli verkündet haben – oder doch ein bisschen weniger?

Also, widmen wir uns heute der Gesundheit, dem größten und teuersten Brocken des Pakets, wenn es um das Volumen geht, das der Staat jedes Jahr dafür in die Hand nimmt.

Warum das Gesundheitssystem zum Problem geworden ist

57,8 Milliarden Euro haben wir in Österreich – Staat und Private zusammengerechnet – im Jahr 2024 für Gesundheit ausgegeben (inklusive der Pflegeanteile, die die internationale Statistik dazuzählt); das sind 11,7 Prozent der gesamten Wirtschaftsleistung. Unter den 38 OECD-Staaten ist das Platz vier – hinter den USA, Deutschland und der Schweiz. Knapp 44 Milliarden davon trägt die öffentliche Hand (inklusive der Sozialversicherungen), das waren um 7,7 Prozent mehr als noch ein Jahr davor.

Und dieser Anstieg ist kein Ausreißer: Seit 1995 ist kein Aufgabenbereich des Staates, real und pro Kopf gerechnet, prozentuell so stark gewachsen wie das Gesundheitswesen. Der Fiskalrat erwartet, dass die staatlichen Gesundheitsausgaben von 7,7 Prozent des BIP im Jahr 2023 auf 8,9 Prozent 2040 bis zu 10,3 Prozent 2070 steigen werden – auch in Zukunft der stärkste Anstieg aller Staatsaufgaben, noch vor den Pensionen.

Für dieses viele Geld bekommen wir ein System, das bemerkenswert leicht zugänglich ist – aber gemessen am Einsatz nur mittelmäßige Ergebnisse liefert, wenn man etwa den OECD-Vergleich mit anderen Staaten anschaut, wonach Österreich vor allem durch bessere Prävention tausende Todesfälle hinauszögern könnte.

Woran liegt das? Der Rechnungshof, der dem Gesundheitswesen heuer im Mai ein eigenes Reformpapier („Gesundheitssystem 2040“) gewidmet hat, kommt nach jahrzehntelanger Prüfpraxis zu einem Befund, der weniger bei einzelnen Managemententscheidungen ansetzt als bei der Architektur des Systems. Die schaut, sehr grob gesprochen, so aus: Es gibt zwei getrennte Welten.

Die niedergelassenen Ärzt:innen – deine Hausärztin, deinen Zahnarzt usw. – bezahlt die Sozialversicherung aus den Beiträgen der Versicherten; die Verträge dazu verhandelt sie mit den Ärztekammern, und zwar mangels bundesweiten Gesamtvertrags bis heute mit neun Landeskammern einzeln.

Die Spitäler auf der anderen Seite wiederum sind Ländersache: Der Bund darf nur Grundsätze vorgeben, neun Länder führen aus und betreiben (oder lassen betreiben); bezahlt wird über neun Landesgesundheitsfonds, in die die Sozialversicherung seit 1997 eine gedeckelte Pauschale einzahlt – unabhängig davon, wie viel in den Spitälern tatsächlich geleistet wird. Was am Ende des Jahres fehlt, decken Länder und Gemeinden ab. Die Gesundheitsministerin ist, wie mir einer ihrer Amtsvorgänger einmal gesagt hat, nur ein Frühstücksdirektor, in allen inhaltlichen Fragen völlig von Ländern, Sozialversicherungen und Ärztekammern abhängig.

Die Konsequenz dieser Konstruktion: Jeder Akteur optimiert die eigene Kasse, nicht das System. Wandert eine Leistung vom Spital in die Ordination, zahlt statt des Landes die Gesundheitskasse – und umgekehrt. Es gilt eben nicht „Geld folgt Leistung“, sondern, wenn du so willst, „Geld folgt Zuständigkeit“. Und weil das Spital für Patient:innen frei zugänglich und rund um die Uhr offen ist, landet vieles dort, was dort nicht hingehört: In Kärnten hat der Rechnungshof erhoben, dass mindestens die Hälfte der Fälle in den Erstversorgungs- und Notfallambulanzen grundsätzlich auch im niedergelassenen Bereich behandelt werden könnte – die meisten davon übrigens werktags am Vormittag, wenn die Ordinationen ohnehin geöffnet haben. Kein Wunder also, dass Österreich bei den Krankenhausentlassungen mit 193 je 1.000 Einwohner:innen unter 42 OECD-verglichenen Staaten an dritter Stelle liegt, nur hinter Bulgarien und Deutschland.

Teuer ist das auch deshalb, weil sich die Strukturen kaum an die sinkende Nachfrage im stationären Bereich anpassen: Zwischen 2014 und 2024 sind die Spitalsaufenthalte um 22 Prozent zurückgegangen, die Belagstage um 19 Prozent – die Zahl der Betten aber nur um 13 Prozent. Die Kosten je Belagstag haben sich im selben Zeitraum fast verdoppelt, plus 92 Prozent.

Die Geldgeber dieses Systems sind entsprechend am Limit: Die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) schreibt seit 2019 Bilanzverluste; ihre Rücklagen dürften seit dem Vorjahr aufgebraucht sein, und ihre eigene Vorschau prognostiziert bis 2030 weiter steigende Verluste – obwohl sie zusätzliches Geld aus dem Finanzausgleich und aus den erhöhten Krankenversicherungsbeiträgen der Pensionist:innen bekommt.

An Reformversuchen hat es dabei nicht gemangelt: Seit 2013 gibt es die „Zielsteuerung Gesundheit“, in der Bund, Länder und Sozialversicherung das System über gemeinsame Gremien koordinieren sollen. Das Urteil des Rechnungshofs darüber ist trocken: Trotz zahlreicher Koordinierungsgremien fehlen klare Entscheidungsstrukturen.

Die Primärversorgungseinheiten etwa – seit einem Jahrzehnt das erklärte Zukunftsmodell – versorgten nach zehn Jahren gerade einmal rund fünf Prozent der Bevölkerung.

Was die Reform verändern soll

Womit wir beim zweiten Schritt wären: Worauf haben sich die Reformpartner nun geeinigt? Das Papier, das das Gesundheitsministeriums dazu ausgegeben hat, trägt das Leitmotiv „Miteinander für eine bessere Versorgung“, sein Kern lässt sich als abgestufte Versorgungspyramide beschreiben.

Das Fundament bildet die Primärversorgung: Sie soll „wohnortnah“ und „grundsätzlich rund um die Uhr“ verfügbar sein – ja, hier haben wir eine hohe Dichte an Polit-Phrasen -, dort sollen außerdem „multiprofessionelle Teams“ werken: Ärzt:innen gemeinsam mit Pflege, Therapeut:innen und anderen Gesundheitsberufen. Die Primärversorgungszentren sollen eine „Lenkungsfunktion“ innehaben, heißt es in den Reformvorhaben: Anliegen möglichst abschließend erledigen oder gezielt weiterleiten, wo am besten behandelt werden kann. Laut Präsentation der Reform sollen die Primärversorgungseinheiten von derzeit rund 120 auf 600 bis 2040 ausgebaut werden.

Ein Level weiter oben in der Gesundheitspyramide liegt die fachärztliche Ebene: Facharztzentren und Gruppenpraxen mit mehreren Disziplinen unter einem Dach, längeren Öffnungszeiten und neuen Modellen wie Erstversorgungsambulanzen. Der institutionell interessanteste Punkt versteckt sich hinter dem sperrigen Begriff „Neue Integrierte Versorgung“: Sie soll die neue Schnittstelle zwischen niedergelassenem und spitalsambulantem Bereich werden – finanziert durch ein „Mittelpooling“, in das Bund, Länder und Sozialversicherung gemeinsam einzahlen.

Die Spitäler schließlich sollen sich auf komplexe und hochspezialisierte Leistungen konzentrieren, organisiert nach Kriterien wie Mindestfallzahlen und in abgestuften Kategorien vom Standard- bis zum Zentralkrankenhaus. Die Standorte, so das Papier ausdrücklich, „bleiben erhalten“ – sollen sich aber je nach regionalem Bedarf weiterentwickeln, etwa zu Facharztzentren umgebaut werden, was regional schon zu beträchtlicher Aufregung gesorgt hat. Ob ein Spital, das kein Spital mehr ist, als erhaltener Standort zählt, ist erkennbar eine Frage der Perspektive; die Landeshauptleute von Burgenland und Kärnten haben ihre dazu schon deponiert.

Beim Personal – laut Papier der größte Engpass der kommenden Jahre, noch vor dem Geld – setzt die Einigung auf erweiterte Kompetenzen für Pflege- und andere nichtärztliche Gesundheitsberufe, auf die neuen Teilkassenverträge, mit denen Wahlärzt:innen schrittweise ins Kassensystem einsteigen können, auf eine Pflicht für Wahlärzt:innen, Patient:innen schon vor der Behandlung über die zu erwartenden Kosten zu informieren, und auf einheitliche Qualitäts- und Digitalisierungsstandards für alle Ordinationen, egal ob Kasse oder Wahl.

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Einfach Politik.

Innenpolitik-Journalist Georg Renner über Österreichs Politiklandschaft.

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Digital soll die Gesundheitsberatung 1450 – bekannt aus Corona-Zeiten - zum „Patienten-Navi“ werden und die ELGA GmbH zur bundesweiten eHealth-Agentur – wobei ein Detail Beachtung verdient: Der Bund erhält die Möglichkeit, die Teilnahme der relevanten Akteure und die vollständige Dokumentation von Diagnosen und Leistungen verbindlich vorzuschreiben. Das würde genau jene Datenlücken schließen, die der Rechnungshof seit Jahren beklagt. Überwölbt wird alles von einer bundesweit verbindlichen Gesundheitsplanung mit 15-Jahres-Horizont, die der Bund verantwortet, von österreichweiten Versorgungsaufträgen, dem Finanzierungsprinzip „Geld folgt Leistung“ samt gemeinsamem Kostenpfad und Finanzierungsdashboard – und von einer neuen Gesundheitsfinanzierungsgesellschaft, über die etwa Arzneimittel und Medizinprodukte österreichweit gemeinsam eingekauft werden sollen.

Was weiterhin offen bleibt

Bleibt die Frage: Was wird in dieser Reform nicht angetastet? Zuallererst die Grundarchitektur selbst. Die Spitäler bleiben zur Gänze bei den Ländern, die „Finanzierung aus einer Hand“, die Gesundheitsökonom:innen und Rechnungshof seit Jahrzehnten empfehlen, kommt nur im Miniaturformat des erwähnten „Mittelpoolings“. Die zwei getrennten Geldkreisläufe, aus denen die Fehlanreize entstehen, bestehen also grundsätzlich weiter – die Reform versucht, sie besser zu koordinieren, nicht, sie zusammenzulegen.

Zweitens die Patientensteuerung: Eine verbindliche Lenkung, etwa über Überweisungspflichten für Fachärzt:innen, soll laut Papier erst „geprüft“ werden, wenn die Primärversorgung flächendeckend ausgebaut ist – beim genannten Zielhorizont also irgendwann Richtung 2040. Bis dahin darf weiter jede und jeder direkt in die Ambulanz.

Drittens das Geld: Das Ministeriumspapier nennt keinen einzigen Euro. Kurzfristig seien Investitionen „notwendig“, heißt es, langfristig würden Betriebs-, Vorhalte- und Parallelkosten sinken – beziffert wird beides nicht, und eine Antwort auf die akuten Defizite der Gesundheitskasse enthält die Einigung ebenso wenig wie eine Position zu den vom Rechnungshof zur Prüfung empfohlenen Selbstbehalten. Und viertens sind die klassischen Verteilungskonflikte vertagt: Die Gastpatientenfrage – wer zahlt, wenn Niederösterreicher:innen in Wiener Spitälern behandelt werden? – wandert an die neue Finanzierungsgesellschaft und den nächsten Finanzausgleich weiter.

Genau dort, beim Finanzausgleich, liegt übrigens auch der Maßstab, den der Rechnungshof anlegt: Bis 2028 müsse eine Richtungsentscheidung samt verbindlicher Finanzierung fallen, damit der nächste Finanzausgleich (voraussichtlich ab 2029) die neue Struktur auch bezahlt – sonst sei eine Umsetzung „in den nächsten Jahren nicht zu erwarten“. Viel wird, würde ich abschließend sagen, davon abhängen, worauf sich Bund, Ländern und die anderen Akteur:innen da konkret einigen – und wie verbindlich die „verbindliche Gesundheitsplanung“ tatsächlich sein wird.

Nächste Woche schauen wir uns an dieser Stelle den zweiten Block der Reformpartnerschaft an: die Energie, spannend (ha-ha). Bis dahin – bleib gesund, das entlastet das System.