Wiener Zeitung: Frau Czasný, wie plant man auf wissenschaftlicher Grundlage die Zukunft eines ganzen Gesundheitssystems? Kann man sich das so ähnlich vorstellen wie die Wetter-Simulationen der Meteorologen?

Ines Czasný: Wir entwickeln derzeit ein Simulationsmodell zur Abschätzung des künftigen Personalbedarfs, das verschiedene Parameter berücksichtigt. Zum Beispiel auch das Zusammenspiel von Ärzten und Pflegepersonal. Bisher wurden diese Berufsgruppen immer getrennt analysiert. Wenn ich darüber nachdenke, wie der Einsatz von Ärztinnen und Ärzten optimiert werden kann, dann muss ich aber das ganze System betrachten. Allerdings darf man sich das nicht wie eine Wetter-Simulation vorstellen: ein Weltmodell für das Gesundheitssystem ist noch nicht in Sicht. Aber einzelne Aspekte können wir bereits ganz gut abbilden.

Dann schauen wir uns vielleicht einen dieser Aspekte näher an. Sie haben in einer ihrer Arbeiten die Frage selbst aufgeworfen: Ärztebedarf - was ist Mythos, was ist Wahrheit?

Es ist eine Frage der Sichtweise. Man neigt in der öffentlichen Debatte dazu, das Wort Ärztebedarf als Synonym für Ärztemangel einzusetzen. Der tatsächliche Ärztebedarf lässt sich aber nur abschätzen, wenn man differenziert: Von welcher Region reden wir? Von welcher strukturellen Einheit - der Station in einem Krankenhaus oder einer Kassenordination? Von welcher Fachrichtung? Ich bin immer noch der Meinung, dass wir österreichweit, insgesamt gesehen, über alle Regionen, Strukturen, Fachrichtungen hinweg, keinen Mangel an Ärztinnen und Ärzten haben. Das heißt aber keineswegs, dass es nicht in einzelnen Bereichen bereits Mangelerscheinungen gibt. Um ihre Frage zu beantworten: Ein Teil ist Mythos, ein Teil Wahrheit.

Eine EU-weite OECD-Statistik gibt ihnen Recht, Österreich rangiert in der Ärztedichte auf Platz 2. Nur Griechenland ist noch besser - was, angesichts der katastrophalen Wirtschaftskrise in diesem Land, einigermaßen überraschend scheint.

Die Statistik, auf die sie sich beziehen, enthält eine Fußnote: es stehen nicht alle griechischen Ärztinnen und Ärzte, die da eingerechnet wurden, in direktem Patienten-Kontakt. Es wurden zum Beispiel auch Manager und Forscher mitgezählt. Wenn man diese Personen aus der OECD-Statistik herausnimmt, würde die Ärztedichte in Griechenland wohl um einiges geringer ausfallen.

Dann hielte aber Österreich den ersten Platz. Lässt das den Umkehrschluss zu, dass wir zu viele Ärzte haben?

Die Statistik, von der wir reden, zählt Köpfe. Solche Kopf-Zahlen sind natürlich hilfreich, wenn man Spitalsstellen plant, oder Studien-und Ausbildungsplätze. Wenn ich es vom Bedarf her sehe, reicht das Zählen von Köpfen aber nicht. Da spielt die so genannte Versorgungswirksamkeit eine maßgebliche Rolle. Auch in der Wirtschaft ist es üblich, sowohl Köpfe als auch Vollzeitäquivalente zu betrachten. Auch im Gesundheitssystem gibt es Vollzeitäquivalente in jenen Bereichen, wo Ärzte angestellt tätig sind. Nicht aber im niedergelassenen Bereich. Um die Versorgungswirksamkeit dennoch abzuschätzen, wurden verschiedene Konzepte entwickelt, unter anderem jenes der "ambulanten Versorgungseinheit". Dafür wird zum Beispiel ein Kassenarzt anhand seiner E-Card-Erstkontakte statistisch gewichtet. Im Wahlarztsektor  erfolgt die Abschätzung der Versorgungswirksamkeit über die abgerechneten Honorare.

Wir haben also auf der einen Seite die "Kopfzahlen", auf der anderen Seite die statistische Größe der "ambulanten Versorgungseinheiten". Die Bedarfsschätzungen, die sich daraus ergeben, sind durchaus unterschiedlich, und die Wahrheit liegt wohl irgendwo dazwischen. Die relativ hohe Zahl an Ärztinnen und Ärzten, die wir haben, ist zu einem großen Teil auch dadurch bedingt, dass wir in Österreich ein krankenhauslastiges, personalintensives System haben.

Sie selbst konstatieren in einer Studie aus dem Jahr 2012, dass ab etwa 2020 wegen der anstehenden Pensionierungen der Medizin Köpfe fehlen könnten. Wie real ist die Gefahr eines Ärztemangels?

Es lässt sich derzeit wissenschaftlich weder seriös abschätzen, ob es ab 2020 eine Lücke geben wird, noch, wie groß sie sein könnte. Das hat viele Gründe, unter anderem auch den, dass wir uns derzeit mitten in einer Gesundheitsreform befinden. Da gibt es zwei Faktoren, die besonders wichtig sind: zum einen die ärztliche Ausbildung, die sich mit der letzten Novelle des Ärztegesetzes gerade stark ändert. Das wird sich auf die Ausbildungsdauer auswirken, und das ändert auch die Zahl der künftig zur Verfügung stehenden Ärztinnen und Ärzte. Der zweite wichtige Faktor ist der tatsächliche Ärztebedarf. Der steht auch nicht fest, der ändert sich. Es wird im Zuge der Gesundheitsreform Veränderungen geben, die den Bedarf erhöhen, es wird aber auch welche geben, die ihn verringern.

Was verändert den Bedarf - die Demographie, der Umstand, dass die Österreicher immer älter werden?

Der demographische Faktor ist ein Aspekt, und er hat den Nachteil, dass ihn die Entscheidungsträger nur relativ schwer beeinflussen können. Eine wachsende und zugleich alternde Gesellschaft braucht mehr Gesundheitsdienstleistungen. In Österreich entwickeln sich die Regionen aber durchaus unterschiedlich. Wien zum Beispiel wird in den nächsten Jahren den stärksten Bevölkerungszuwachs haben, gleichzeitig aber am wenigsten von der Alterung betroffen sein. Allerdings ist Wien auch das Bundesland mit dem höchsten MigrantInnen-Anteil, und diese Gruppe hat wieder stärker mit Gesundheitsproblemen zu kämpfen. Aber nicht nur die Demographie verändert den Bedarf. Es gibt ja auch noch die epidemiologische Entwicklung. Die Faktoren, die zur Gesundheit oder Krankheit beitragen, ändern sich im Laufe der Zeit. Man muss beispielsweise davon ausgehen, dass es immer mehr chronisch Erkrankte geben wird.

Auch die Demographie der Ärzte ändert sich. Was heißt das für allfällige Reformen?

Es geht nicht nur um mehr oder weniger vom selben, sondern auch um neue Strukturen. Immer mehr Frauen werden Ärztinnen, und auch immer mehr Männer legen Wert auf eine gesunde Work/Life-Balance. Das geht nur mit neuen Organisationsformen. Aus Deutschland wissen wir, dass eine wachsende Zahl von Ärztinnen und Ärzten bevorzugt als Angestellte arbeiten, während der Anteil an Einzelpraxen rückläufig ist. Wenn man gemeinsam tätig ist, gibt es mehr Möglichkeiten, sich Leben und Arbeit einzuteilen.

In bestimmten Regionen, in bestimmten Fachrichtungen gibt es bereits einen Ärztemangel, da sind selbst Kassenstellen nur mehr schwer nachzubesetzen. Das hat auch mit den Arbeitsbedingungen zu tun, nicht nur im niedergelassenen Bereich, sondern auch in den Krankenanstalten. Die Arbeitsplätze müssen attraktiver werden, und die Attraktivität steht und fällt mit den organisatorischen Rahmenbedingungen. Die Gesundheitsreform muss das berücksichtigen.

Wie nimmt sich das aus der Sicht der Patienten aus? In Wien zum Beispiel gibt es einen Wahlarzt-Boom, eine exorbitante Vermehrung der Wahlarzt-Praxen. Auf der anderen Seite bleibt der Anteil der Kassenordinationen seit Jahren gleich, in Relation zur Bevölkerungsentwicklung sinkt er sogar. Das führt statistisch zu bemerkenswerten Ausreißern: in Simmering kommen zum Beispiel auf einen Kinderarzt potentiell 5000 Kinder, in der Innenstadt ist dieses Verhältnis deutlich besser. Selbst wenn man das gut ausgebaute Verkehrsnetz in Rechnung stellt, kann der Arztbesuch für eine alleinerziehende Mutter mit einem fiebernden Kind äußerst unangenehm werden. Anders gesagt: Wer das Geld hat, leistet sich den nächstgelegenen Wahlarzt. Wer die 90 bis 120 Euro nicht aufzubringen vermag, die beim Wahlarzt im Durchschnitt anfallen, muss überfüllte Praxen ertragen. Sehen Sie das auch so?

Der Wahlarzt-Sektor nimmt massiv zu, das stimmt. Eine Anmerkung aber zur Entwicklung des Vertragsarzt-Sektors: Ich muss da wieder auf den Begriff der Versorgungswirksamkeit zurückkommen. Auch Kassenordinationen zu zählen genügt nicht. Früher gab es zum Beispiel keine Regelungen bei den Öffnungszeiten der Ordinationen. In neuen Kassenverträgen sind die Öffnungszeiten geregelt, und diese sind üblicherweise länger als bei alten Verträgen. Deshalb kann man auch mit einer gleichbleibenden Zahl von Kassenordinationen eine bessere Versorgungswirksamkeit erreichen. Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte bedeutet natürlich etwas, aber nicht alles. Ich muss sie immer ein Stück weit relativieren. Trotzdem, die Entwicklung des Wahlarzt-Sektors ist auffällig.

Ist die Entwicklung nur in Wien auffällig, oder in ganz Österreich?

Wir haben uns die Unterschiede zwischen Stadt und Land angesehen. Wie zu erwarten, sind urbane Räume für Wahlärzte besonders attraktiv. Und auch hier ergibt sich die Frage, wie versorgungswirksam der Sektor eigentlich ist. Viele Wahlärzte sind auch angestellt tätig, etwa in Spitälern. Diese Ärzte sind dann natürlich nicht so versorgungswirksam wie der Kassenarzt nebenan. Die Entwicklung an sich muss man aber gesundheitspolitisch gut im Auge behalten. Und sie deutet darauf hin, dass wir Strukturänderungen im Gesundheitswesen brauchen.

Wie behält eine Statistikerin die Wahlärzte im Auge?

Wenn wir Analysen machen, richten wir unseren Fokus immer auch auf diese Gruppe, einfach weil sie für die Gesundheitsversorgung relevant ist. Und es ist uns ein Anliegen, die Informationsqualität im Wahlarzt-Bereich zu verbessern. Uns stehen nur sehr eingeschränkt Informationen zur Verfügung, und deshalb sind Aussagen eher spekulativ. Es geht uns nicht um eine Ausweitung von Dokumentationspflichten, wir würden nur gerne mehr von den Daten nützen, die ohnehin vorhanden  sind.

Die Ärztekammer verlangt für Wien 300 Kassenverträge mehr. Liegt sie mit dieser Forderung richtig?

Globalaussagen vernebeln die Debatte eher, als dass sie sie erhellen. Wenn ich jetzt noch erfahren könnte, in welchen Fachrichtungen diese 300 zusätzlichen Ärzte benötigt werden, dann kämen wir der Sache schon näher.

Aus meiner privaten Bedarfsanalyse auf der Basis einer unausgewogenen Grundgesamtheit: Gynäkologie, Orthopädie, Augenärzte?

Subjektive Eindrücke bringen es mit sich, dass sie sehr unterschiedlich ausfallen. Auf einer wissenschaftlichen Grundlage eine objektive Aussage zu treffen ist so leider nicht möglich. Es gibt bereits Planungsrichtwerte für den ambulanten Bereich, aber eine morbiditätsbasierte Versorgungsforschung ist generell erst im Aufbau. Natürlich kann man schon jetzt jeweils regional angepasste Bandbreiten definieren, die Hinweise darauf geben, ob die Versorgung überdurchschnittlich oder unterdurchschnittlich ist. Daraus lässt sich folgern, dass wir uns in Wien hinsichtlich der Versorgungsdichte immer noch innerhalb der Bandbreite  bewegen. Dazu kommt, dass die tatsächliche Inanspruchnahme alleine - jemand geht zum Arzt - nicht immer mit einem tatsächlichen medizinischen Bedarf gleichzusetzen ist.

Man könnte also sagen, dass wir unter den Patienten zu viele Hypochonder haben?

(Lacht.) Nein, ganz sicher nicht. Die Patienten bewegen sich nur so durch das System, wie das System es vorgibt, und manchmal gehen sie im Kreis. Einer der Schwerpunkte der Gesundheitsreform ist nicht ohne Grund die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Bevölkerung. Wenn man Österreich mit anderen Ländern vergleicht, dann fällt auf, dass anderswo die Patienten kritischer sind. Sie stellen sich öfter die Frage, ob das, was ihnen der Arzt gerade gesagt hat, auch wirklich das Beste für sie ist. Und sie fragen aktiv nach, das ist ein akzeptierter Teil der Arzt-Patienten-Kommunikation. Bei uns sind solche Dialoge eher noch gewöhnungsbedürftig, und zwar auf beiden Seiten. Deshalb muss man bei jeder Strukturänderung auch das Miteinander im Blick haben.

Was sind aus ihrer Sicht die wichtigsten Strukturänderungen, die vorzunehmen wären - etwa der massive Ausbau von Erstversorgungszentren?

Versorgungszentren sind eine Möglichkeit, aber nicht die ultimative Antwort für alle Regionen und alle Fachrichtungen. Für Ballungszentren braucht es andere Lösungen als für ländliche Gebiete. Primärversorgungszentren passen gut für urbane Räume, am Land wird die Gesundheitsversorgung der Zukunft eher über Netzwerke laufen. Also nicht unbedingt an einem Ort gebündelt, sondern durchaus dezentral. Da gilt es, sehr innovativ zu sein. Es wird im Rahmen der Gesundheitsreform entsprechende Pilotprojekte geben.

Wir haben jetzt die wichtigsten Facetten einer nachhaltigen Gesundheitsreform durchgenommen: die Kommunikation verbessern, gründliche Bedarfsanalysen anstellen, die etwa die Versorgungswirksamkeit berücksichtigen, die ihrerseits vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und regionaler Spezifika abzubilden ist. Dazu müssen die Arbeitsbedingungen in Arzt- und Pflegeberufen verbessert und das Zusammenspiel zwischen dem niedergelassen Bereich und den Spitälern neu organisiert werden. Kann das alles tatsächlich gelingen? Anders gefragt: Sehen Sie ein Happy End für den doch von vielen Konflikten, Widersprüchen und Sparnöten gekennzeichneten Gesundheitsbereich?

Ich bin sehr optimistisch, dass es relativ rasch zu sinnvollen konkreten Schritten kommt. Spätestens dann, wenn die ersten Pilotprojekte starten. Und auch jetzt tut sich schon einiges: Es gibt in vielen Bereichen innovative, erfolgversprechende Ansätze. Viele Krankenanstalten verfolgen neue Wege - aber auch auf diesem Feld ist Österreich eher das Land der Evolution und nicht der Revolution. Wichtig ist, dass alle Beteiligten ein gemeinsames Ziel vor Augen haben. Dann wird man die positiven Entwicklungen bald spüren.

Und was sagen wir den Patienten, die da und dort in den Ordinationen sehr lange warten?

Wenn wir jetzt noch einmal auf die Ausgangsfrage unseres Gesprächs zurückkommen, den Ärztebedarf: Ja, wir haben ein Verteilungsproblem. Und offensichtlich sind nicht alle Teile des Systems gleich attraktiv für Ärztinnen und Ärzte, übrigens auch nicht für andere Gesundheitsberufe. Das System muss so gestaltet werden, dass es sowohl für Patientinnen und Patienten, als auch für die Angehörigen der Gesundheitsberufe Verbesserungen bringt. Das bedeutet Verbesserungen etwa in der Erreichbarkeit oder bei den Öffnungszeiten, bei der fächer- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit. Man sollte nie vergessen, dass es letztlich um die medizinische Versorgung der Bevölkerung geht. Stakeholder-Interessen sollten vor diesem Ziel immer nachrangig sein. Dazu gehört auch, nicht immer nur die finanziellen Aspekte des Gesundheitssystems im Auge zu haben. Bei Ärztedichten, Krankenhausaufenthalten, Mitteleinsatz liegt Österreich im internationalen Vergleich durchaus im obersten Bereich. Aber was heißt das für unsere Gesundheit, unsere Lebensqualität und für unsere Lebenserwartung? Stimmt die Relation zwischen Mitteleinsatz und Ergebnis? Ich finde es daher gut und wichtig, dass jetzt in der Gesundheitspolitik der Fokus stärker als bisher auf Prozess- und Ergebnisqualität gelegt wird.

Danke für das Gespräch.