Der Weg zur richtigen Arznei

Einen Patienten mit dem richtigen Medikament zu versorgen, ist keine einfache Sache. In vielen Fällen ist der Griff eines Arztes in die Trickkiste des Wirkstoffreigens mit Erfolg verbunden. Im Idealfall spricht der Patient gut auf die Therapie an und Leiden können gelindert oder gar geheilt werden. Alleine in Österreich sind 13.000 Medikamente mit verschiedenen Wirkstoffgruppen zugelassen. Für viele Bereiche gibt es gleich mehrere Produkte. Also die Qual der Wahl. Mittels Pharmakogenetik ist es möglich, jenes Medikament auszuwählen, das optimal für einen Menschen passt.

Das Wissen darüber gibt es bereits seit Jahrzehnten. Zur Anwendung kommt die genetische Analyse heute nach wie vor selten. "Es ist zu wünschen, dass dieses Werkzeug so vielen Patienten wie möglich zugute kommt, wie es Sinn macht", betont der Pharmakologe Markus Paulmichl gegenüber der "Wiener Zeitung".

Der Pharmakogenetik zugrunde liegt der genetische Bauplan eines Menschen. Jedem von uns hat das Leben ein individuelles Design verpasst. Dieses ist auch maßgeblich dafür verantwortlich, wie unser Körper auf Substanzen reagiert und vor allem diese auch abbaut oder aktiviert. Die Pharmakogenetik beschäftigt sich genau mit diesem Wechselspiel von genetischer Veranlagung und der Wirkung von Medikamenten. In Folge kann sowohl Über- als auch Unterdosierungen der Garaus gemacht werden.

Keine neue Disziplin

Die Disziplin ist keine neue. Die ersten Publikationen waren in den späten 1970er Jahren aufgetaucht. "Man hat erkannt, dass manche Prozeduren bei einem Patienten wirken und beim anderen trotz der gleichen Dosis das Ziel verfehlen", schildert Paulmichl. Auch die Reaktion auf Substanzen ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Auf der anderen Seite hat man beobachtet, dass eineiige Zwillinge immer gleich auf Medikamente reagieren. Das hatte zu der Vermutung geführt, dass die Unterschiede im genetischen Kostüm liegen müssen.

Knackpunkt ist der Ab-Umbau von Wirkstoffen in der Leber. Der Körper versucht, ihm zugeführte oder auf ihn einwirkende körperfremde Substanzen abzubauen. Dieser Mechanismus ist bereits 500 Millionen Jahre alt und hat schon bei den ersten Einzellern stattgefunden, so der Pharmakologe. Damals ging es vor allem darum, gegen Umweltgifte anzukämpfen. Funktioniert ein bestimmter Abbauweg nicht, sucht der Körper für gewöhnlich - im Rahmen der Evolution - erfolgreich nach Alternativen. Bei Medikamenten, die es erst seit weniger als hundert Jahren gibt, funktioniert diese sogenannte redundante im Rahmen der Evolution entwickelte Absicherung allerdings nicht.

Ort des Geschehens ist die Leber. Sie sorgt für die Entgiftung des Körpers. "Die Leber ist ein recht unspektakuläres Organ. Man nimmt sie als solches gar nicht wahr. Sie klopft nicht wie das Herz, schafft kein Bewusstsein, sondern arbeitet still vor sich hin. Fällt sie aus, dann erkennen wir allerdings ihre dramatische Wirkung", skizziert Paulmichl.

Am Abbau von Medikamenten spielen Leberenzyme eine große Rolle. Eine einzige Mutation kann das gesamte Gen in seiner Funktionalität auslöschen. Ein besonders herausforderndes Gen ist CYP2D6, bei dem mehr als 50 Mutationen bekannt sind, die die Funktion des Enzyms vollkommen auslöschen. Es gehört zu den wichtigsten Playern beim Um- und Abbau von Medikamenten und ist damit von enormer Bedeutung für deren Verträglichkeit und Wirkung. Missglückt der Abbau in der Leber, kann es zu Überdosierungen und damit zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Leberenzyme sorgen allerdings auch für die Aktivierung von Medikamenten. Findet diese erst gar nicht statt, bleibt die erwünschte Wirkung gänzlich aus.

Genetik die Ursache

Mehr als 90 Prozent der Bevölkerung weisen eine oder mehrere Genmutationen auf, die einen wesentlichen Einfluss auf die Aktivität der wichtigsten Enzyme und Proteine des Medikamentenmetabolismus haben. Bis zu 50 Prozent der Patienten sprechen nicht auf eine medikamentöse Therapie an oder zeigen Nebenwirkungen.

Für die Genanalyse wird im Idealfall eine Blutprobe genommen, um im Labor nach Mutationen Ausschau zu halten. Markus Paulmichl, einer der Gründer des österreichischen Unternehmens Pharmgenetix, das sich auf pharmakogenetische Analysen spezialisiert hat, betont die Wichtigkeit dieser Untersuchung - vor allem für Patienten mit chronischen Erkrankungen, die bis dato nicht optimal auf eine Therapie eingestellt werden konnten. Ebenso sind solche Genanalysen auch für jene Patienten ein wichtiges Instrument, die zahlreiche Arzneimittel für verschiedene Erkrankungen einnehmen.

Hier führt Paulmichl ein Rechenbeispiel an: "Nimmt ein Patient acht verschiedene Medikamente und wir nehmen an, dass es von jedem sechs Optionen gäbe, dann sind es 1,7 Millionen Kombinationsmöglichkeiten, aus denen ein Arzt wählen müsste." Da den optimalen Medikamentencocktail zu wählen, sei nur mittels Analyse und IT-Unterstützung möglich.

"Die pharmakogenetische Analyse ist ein dauerhafter Wegbegleiter für den Patienten und sollte idealerweise schon vor der ersten Einnahme von Medikamenten durchgeführt werden", betont der Experte. Die Forderung kommt nicht von ungefähr. Denn bei einem Drittel aller in Österreich zugelassenen Wirkstoffe gibt es klare Hinweise der Hersteller beziehungsweise teilweise sogar Warnhinweise der nationalen Zulassungsbehörden und/oder der europäischen Zulassungsbehörde EMA, dass die betreffenden Medikamente nicht ohne Kenntnis des pharmakologischen Profils eines Patienten verschrieben werden sollten.

Dabei dreht es sich um einige medizinische Disziplinen - etwa von der Psychiatrie bis hin zur Neurologie sowie der Onkologie bis hin zur Inneren Medizin. Etwa das richtige Antidepressivum oder auch Schmerzmittel zu finden, kann sich oft über Monate erstrecken. "Mit der Untersuchung weiß ich sofort, welches Medikament auf keinen Fall bei dem Patienten funktionieren wird", betont Paulmichl. Damit lässt sich der Leidensweg dramatisch verkürzen.

"Die Pharmakogenetik ist ein Werkzeug ähnlich einem Röntgenbild, das dem Arzt hilft, eine bessere Therapie zu verschreiben. Funktioniert ein Medikament nicht, spürt das nur ganz selten der Arzt selber. Wer leidet, ist der Patient. Und für den macht es Sinn."

Markus Paulmichl ist Leiter des Instituts für Personalisierte Medizin der Privatklinik Maria Hilf und Facharzt für Physiologie und Pharmakologie in Salzburg.