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Plädoyer fürs Sterben lassen

Von Katharina Schmidt

Sterbehilfe

Gian Domenico Borasio, Pionier der Palliativausbildung in Europa, über die das Lebensende und die Notwendigkeit einer besseren Ärzteausbildung.


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"Wiener Zeitung": "Es gibt erstaunlich viele Parallelen zwischen Geburt- und Sterbevorgang. Beide laufen in den meisten Fällen am besten ab, wenn sie durch ärztliche Eingriffe möglichst wenig gestört werden", schreiben Sie in Ihrem Buch "Über das Sterben". Wie sieht die Realität aus?Gian Domenico Borasio: Sowohl bei der Geburt als auch beim Sterben wird tatsächlich viel eingegriffen. Und immer wieder stellt man sich die Frage, ob das wirklich sinnvoll ist. Die zunehmenden Kaiserschnitt-Raten in Europa geben Anlass zur Sorge. Gleichzeitig weiß man mittlerweile, dass vieles, was man gerade bei sehr alten Menschen in der Sterbephase tut, diesen nicht hilft, sondern sie eher aktiv am friedlichen Sterben hindert. In solchen Fällen wäre es besser, ohne ärztliche Hilfe zu sterben. Zum Beispiel werden immer noch demente Menschen am Lebensende künstlich ernährt, oder man gibt Sterbenden Sauerstoff und Flüssigkeit, obwohl in fast allen Fällen klar ist, dass das nichts bringt - außer Nebenwirkungen.

Wie häufig kommen solche Behandlungsfehler vor?

Diese Fehler kommen leider häufig vor. Das kann man aber den Ärzten nicht vorwerfen, denn sie haben es nie gelernt. Solange Palliativmedizin nicht Pflichtlehr- und Prüfungsfach ist, wird sich daran nichts ändern. Wir haben es geschafft, dass sie in der deutschen und schweizerischen Medizinerausbildung Pflichtfach geworden ist. Jetzt wäre es wirklich an der Zeit, dass Palliativmedizin auch in Österreich zum Pflichtfach wird. Es gibt hier ja anscheinend politische Unterstützung für die Palliativmedizin, aber die bringt nicht viel, wenn man nicht dort beginnt, wo die größten Probleme sind: bei den Kompetenzen der Ärzte am Lebensende.

Auch bei den Hausärzten gibt es hier Defizite, die ja am nächsten beim Patienten sind und daher am besten geschult sein sollten.

Hausärzte sind oft sehr engagiert bei der Begleitung ihrer Patienten. Leider müssen sie viel durch Versuch und Irrtum lernen. Ältere erfahrene Hausärzte haben schon vieles gelernt, aber es ist natürlich etwas spät, wenn man ein ganzes Berufsleben braucht, um sich Dinge anzueignen, die man schon das ganze Berufsleben hätte anwenden können.

Je früher Palliativtherapie ansetzt, desto besser sind die Resultate. Dazu muss aber der Arzt wohl erst einmal einsehen, dass seine ursprüngliche Therapie keinen kurativen Effekt mehr hat.

Das ist nicht unbedingt der Fall. Palliative Care fängt viel früher an. Der Sinn der Palliative Care ist, frühzeitig den Blickwinkel der Lebensqualität zu integrieren. Und eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass erstaunlicherweise die Lebensdauer von schwerkranken Krebspatienten um drei Monate verlängert werden kann, wenn frühzeitig Palliativmediziner hinzugezogen werden. Das Fehlen der Palliativmedizin hat mehrere Folgen: Erstens geht es den Patienten schlechter. Zweitens werden oft für den Patienten ungünstige Entscheidungen getroffen und es wird im Zweifelsfall übertherapiert. Damit sterben die Menschen nicht nur schlechter, sondern auch oft schneller und fast immer teurer. Davon profitiert allerdings wiederum die Gesundheitsindustrie - das ist einer der Gründe dafür, dass es die Palliativmedizin im Gesundheitssystem nicht leicht hat.

Aber ist nicht auch das Ego des Arztes ein Grund dafür, dass zu spät mit Palliativmedizin begonnen wird?

Es ist weniger das Ego des Arztes als seine Angst vor dem eigenen Sterben. Ärzte werden im Studium nicht mit der eigenen Endlichkeit konfrontiert, sondern erleben ein gewisses Allmachtsgefühl der Medizin. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts hat man bei der ganzen Euphorie über die neuen medizintechnischen Möglichkeiten leider aus dem Blickfeld verloren, dass alle Menschen irgendwann sterben müssen. Hinzu kommt die paternalistische Haltung der Ärzte, die von vornherein besser wissen, was das Beste für die Gesundheit des Kranken ist. Wenn man den Tod als die ultimative Abwesenheit von Gesundheit definiert, dann ist jedes ärztliche Bemühen letztlich zum Scheitern verurteilt, und es gibt nur zwei Möglichkeiten: Entweder man erweitert den Gesundheitsbegriff über das Medizinische hinaus und hört auf die Patienten. Oder aber man
verdrängt konsequent die Tatsache, dass alle Menschen sterben müssen. Wie wir leicht sehen können, ist das Medizinsystem in den letzten 50 Jahren den zweiten Weg gegangen - mit fatalen Folgen für die Betreuung am Lebensende.

Können Sie das quantifizieren?

Eine internationale Studie hat gezeigt, dass in europäischen Ländern bis zu 50 Prozent der Menschen sterben, nachdem eine Entscheidung getroffen wurde, eine potenziell lebensverlängernde Therapie nicht zu beginnen oder einzustellen - wobei wir aus anderen Studien wissen, dass solche Entscheidungen in der Regel zu spät gefällt werden. Hier geht es also um die sogenannte "passive Sterbehilfe" beziehungsweise das "Sterben lassen" Es ist davon auszugehen, dass von den anderen 50 Prozent mindestens die Hälfte ebenfalls der passiven Sterbehilfe bedurft hätte, diese aber nicht durchgeführt wurde. Das heißt, die Frage des "Sterben lassens" betrifft etwa 75 Prozent der Menschen, vorsichtig geschätzt. Im Verhältnis zum assistierten Suizid - daran sterben in der Schweiz 0,7 Prozent - ist diese Dimension des Sterbens also 100 Mal wichtiger. Trotzdem wird hundert Mal mehr über die "Sterbehilfe" gesprochen als über das Sterben lassen. Der Diskussionsstand hat also mit der Realität wenig zu tun.

Trotzdem: Sie leben und arbeiten in der Schweiz, wo es die Möglichkeit des assistierten Suizids gibt. Wie ist Ihre Haltung zu dem Thema?

Diese Diskussion wird in ihrer Bedeutung überschätzt. Wir wissen alle, dass es Extremfälle gibt, wo Menschen trotz bester Palliativmedizin schrecklich leiden - übrigens sind das in der Regel keine Schmerzen, sondern es geht um existenzielles Leiden. Auch diese Menschen brauchen Hilfe. Mir geht es aber vor allem darum, dass für über 99 Prozent der Menschen eine gute Begleitung am Lebensende das Wichtigste ist. Die bekommen aber nur die wenigsten. Das liegt auch daran, dass sich die Palliativmedizin traditionell sehr stark auf die Onkologie konzentriert, was ein Fehler ist, weil nur ein Viertel der Menschen an Krebs stirbt. In Zukunft werden die meisten Sterbenden über 85 Jahre alt und dement sein. Palliativmedizin in der Geriatrie ist aber noch ein Fremdwort. Wir schreiben deshalb demnächst in Lausanne mit Unterstützung von drei Stiftungen die weltweit erste Professur für geriatrische Palliativmedizin aus.

Sie haben es auch schon angesprochen: Die medizinische Betreuung am Lebensende ist zwar wichtig, aber es gibt Studien, wonach die psychosoziale und kommunikative Betreuung mindestens genauso wichtig sind.

Die psychosozialen und spirituellen Komponenten machen 50 Prozent der Palliativbetreuung aus. Am Lebensende kommen die Wünsche nach Lebensverkürzung fast ausschließlich aus diesem Bereich und nicht aus dem der Symptomkontrolle. Abgesehen davon ist die Kommunikation die Basis der gesamten Medizin. Ich kann mich dem Ruf nach der "sprechenden Medizin" aber nur sehr bedingt anschließen. Ärzte sprechen heute schon eher zu viel. Was leider oft fehlt - wegen der fehlenden Ausbildung - ist die Fähigkeit zum aktiven Zuhören. Es ist meine feste Überzeugung: Die Medizin der Zukunft wird eine hörende sein, oder sie wird nicht sein.

Wie kann man den Ärzten beibringen, besser zuzuhören?

Es gibt exzellente Studien dazu. Genauso wie man für eine Brustkrebs-Therapie Leitlinien braucht, sollte ein Medizinstudium evidenzbasierte Kommunikationslehrmethoden anbieten. Das ist inzwischen erfreulicherweise immer häufiger der Fall. Arzt-Patienten-Kommunikation kann man lernen, auch wenn man nicht begabt ist. Für schon im Beruf stehende Ärzte könnte man entsprechende Fortbildungen verpflichtend machen.

Es hapert auch immer bei der Finanzierung. Ärzte bekommen zum Beispiel für Hausbesuche - ihr Kerngeschäft - sehr wenig bezahlt.

Da geht es auch um Priorisierung. Die Palliativmedizin bekommt nur die Brosamen des Gesundheitssystems. Auf der anderen Seite sind wir quasi ein natürliches Antidot, was die Übertherapie am Lebensende betrifft. An dieser Übertherapie werden aber Milliarden verdient.

Zurück zur Kommunikation: Gerade mit Demenzpatienten ist sie ein Problem, weil sehr viele Ärzte nicht damit umgehen können.

Das ist richtig, aber die wahrscheinlich beste Palliativgeriaterin Europas, Marina Kojer aus Wien, hat zu Recht festgestellt, dass diese Patienten Weltmeister der Emotionen sind. Sie haben einen Kommunikationsbereich verloren, andere dafür ausgeweitet. Man muss sich nur auf diese anderen Kommunikationsebenen einlassen. Das ist nicht einfach. Pflegende können das meistens besser als Ärzte, weil sie näher an den Patienten sind. Auch deswegen ist die Palliativmedizin ganz konsequent multiprofessionell organisiert.

Im abgestuften Hospiz- und Palliativplan für Österreich, den es seit zehn Jahren gibt, sind viel mehr Betten vorgesehen als vorhanden. Sie schreiben: "Palliative Care gehört in die Köpfe, nicht in die Mauern." Macht es dann nicht Sinn, auf die Betten zu verzichten und stattdessen zum Beispiel mehr auf mobile Palliativteams zu setzen?

Wir brauchen ein pyramidales System. Wir brauchen nicht in jedem noch so kleinen Krankenhaus eine Palliativstation, sondern flächendeckend mobile Palliativteams, welche die Menschen zu Hause aufsuchen. 90 Prozent der Menschen können in einem guten Gesundheitssystem friedlich sterben, ohne jemals einen Palliativmediziner zu sehen. Das setzt aber voraus, dass die Palliativmedizin ein fester, verpflichtender Bestandteil der Ausbildung der Studenten und der Fachärzte wird. Dazu kommt, dass immer mehr Menschen in Pflegeheimen sterben werden. Die Pflegeheime sollten sich dessen bewusst werden, dass sie im Grunde große Hospize sind. Die Einführung einer echten palliativen Praxis in den Pflegeheimen ist eine der wichtigsten Prioritäten einer Palliativpolitik der Zukunft.

Wie kann man einen gesellschaftlichen Diskurs über das Sterben - abseits jenes über das Sterbehilfeverbot in der Verfassung - führen?

Die Debatte über das Sterbehilfeverbot in der Verfassung ist für mich eine große Nebelkerze, die erfolgreich von den wirklich brisanten Fragen am Lebensende ablenkt. Meiner Ansicht nach sollte das Reden über den Tod schon in der Schule beginnen - Kinder sind dafür viel offener als wir Erwachsene. Heute können Menschen sehr alt werden, ohne jemals einen Toten gesehen zu haben. Wir brauchen wieder eine gute Art, uns von Verstorbenen zu verabschieden, sie anzuschauen. Ansprechend gestaltete Abschiedsräume in Krankenhäusern können sehr hilfreich sein.

Derzeit findet aber eine Entwicklung in die andere Richtung statt. Die Bevölkerungspyramide dreht sich auf den Kopf, gleichzeitig wird es immer schwieriger, sich um älter werdende Familienmitglieder zu kümmern. Wird es in Zukunft normal sein, dass die Alten beiseite gestellt und dem ökonomischen Druck ausgesetzt werden, sich selbst das Leben zu nehmen?

Dieser ökonomische Druck wird oft beschworen. Als Wissenschafter stelle ich fest, dass es in der Schweiz und in Oregon, wo die Suizidassistenz - aber nicht die Tötung auf Verlangen - seit über 15 Jahren praktiziert wird, keine Anzeichen für die Existenz oder die Zunahme eines solchen Drucks gibt.

In den Niederlanden gibt es immer wieder Fälle, in denen der ökonomische Druck eine Rolle spielt.

Die Niederlande sind etwas anderes, weil dort die Tötung auf Verlangen, wenn sie durch einen Arzt geschieht, gesetzlich erlaubt ist. Ich halte persönlich das strafrechtliche Verbot der Tötung auf Verlangen für richtig, auch wenn es meiner Ansicht nach in der Verfassung einer westlichen Demokratie nichts zu suchen hat. Der wichtigste Grund für dieses Verbot ist, dass durch die Möglichkeit, von einem Dritten getötet zu werden, die Hemmschwelle für die Beendigung der eigenen Existenz auf unvertretbare Wiese gesenkt wird. Es ist viel einfacher, einen Arzt zu bitten, dass er einen tötet, als es selbst zu tun, selbst wenn man das Glas hingestellt bekommt.

Zurück zur Pflege im Alter: Wohin führt das, wenn die Gesellschaft die Alten so ausgrenzt?

Es stellt sich die Frage des Menschenbildes einer Gesellschaft. Wie viel sind uns die Alten wert? Wir müssen entscheiden, wie viele Ressourcen wir bereit sind, in ein System zu investieren, das Lebensqualität im Alter anbietet. Eben damit die Menschen nicht sagen: Lieber bringe ich mich um, bevor ich ins Pflegeheim gehe. Es geht nicht um die Suizidassistenz, sondern darum, welche positiven Alternativen wir den Menschen bieten. Wenn alle Ärzte in Palliativmedizin ausgebildet sind und keine Übertherapie betreiben, stellen sich ganz viele Fragen plötzlich überhaupt nicht mehr. Wenn alle Ärzte vernünftig handeln würden, dann wäre sogar die Patientenverfügung obsolet - außer für Menschen wie die Zeugen Jehovas, die aus religiösen Gründen Therapien ablehnen, die ansonsten klar indiziert sind. Eine Patientenverfügung dient heutzutage paradoxerweise vorwiegend als Schutz vor ärztlichen Kunstfehlern am Lebensende. Aber das ist der falsche Weg: Eine Gesellschaft schützt sich vor Kunstfehlern am Lebensende nicht dadurch, dass sie Patientenverfügungen forciert, sondern dadurch, dass sie bessere Ärzte produziert. Und da sind wir wieder bei der Palliativmedizin als Pflichtfach.

Wenn man jemanden wie Sie interviewt, kommt man um diese Frage nicht herum: Wie und wo möchten Sie selbst sterben?

Wo, das hängt von der Situation ab. Im Prinzip würde ich gerne zu Hause sterben, aber vielleicht bin ich dann 95 Jahre alt und nicht mehr zu Hause. Wenn ich es mir aussuchen dürfte, dann möchte ich sicherlich nicht den sogenannten schnellen schmerzlosen Tod sterben, sondern einen, auf den ich mich vorbereiten kann. Vor allem soll meine Familie so wenig wie möglich darunter leiden. Und ich würde mir sehr wünschen, in Frieden mit mir selbst zu sterben. Ein tibetischer Lama sagte einmal: "Meine Religion besteht darin, mich auf meinem Sterbebett nicht schämen zu müssen."

Zur Person

Gian Domenico Borasio

Der gebürtige Italiener (Jg. 1962) studierte Medizin in München, wo er das Interdisziplinäre Zentrum für Palliativmedizin mitbegründete. Mit einer Brandrede vor dem Bundestag sorgte er dafür, dass Palliativmedizin in Deutschland verpflichtend in die Arztausbildung aufgenommen wurde. Derzeit lebt und arbeitet er an der Uni Lausanne. Der Autor von "Über das Sterben" (Wissensbuch des Jahres 2012) war auf Einladung des CeMM (Research Center for Molecular Medicine) der Akademie der Wissenschaften in Wien.