Die Zukunft der virtuellen Ordination

Der Bauch sticht, ein bisschen übel ist einem auch. Was könnte das sein, auf welche Krankheit deutet das hin? Antworten darauf suchen viele zuallererst im Internet. Diese Suche im virtuellen Raum ist nicht per se schlecht - allerdings nur, wenn sie angeleitet und von Fachleuten begleitet wird, sehen in ihr selbst Mediziner und Versicherungen ein enormes Potenzial für die Zukunft. Wenn auch nicht uneingeschränkt.

Die Covid-19-Krise hat es vorgemacht. Innerhalb kürzester Zeit wurden nach Ausbruch der Pandemie und dem ersten Lockdown im März 2020 medizinische Kontakte im niedergelassenen Bereich ins Internet oder aufs Telefon verlegt. Medikamentenverordnungen wurden zum E-Rezept, mit dem man direkt bei der Apotheke die Medikamente bekommt. Sowohl Erstgespräche und Beratungen (Telekonsultation) als auch die Überwachung und Therapien chronisch Kranker (Telemonitoring) finden im digitalen Raum oder telefonisch, vereinzelt mit Video, statt. Der Überbegriff Telemedizin fand zunehmend Eingang in den heimischen Wortschatz: also die Bereitstellung ärztlicher Leistungen mithilfe von Informations- und Kommunikationstechnologien, wobei sich Arzt und Patient nicht am selben Ort befinden.

E-Rezept "eine Erfolgsgeschichte"

Das E-Rezept wurde laut Österreichischer Gesundheitskasse (ÖGK) extrem gut angenommen und sei "eine Erfolgsgeschichte". Genauso wie die Online- und telefonische Beratung. Die Telemedizin könnte den Patienten somit über die Pandemie hinaus erhalten bleiben, und sie wird es vermutlich auch. Sie sei aber nicht für alle Bereiche anwendbar, erklärt Edgar Wutscher, Obmann der Bundessektion Ärzte für Allgemeinmedizin und approbierte Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer. "Es gibt viele Bereiche, in denen die Telemedizin an ihre Grenzen stößt", sagt er zur "Wiener Zeitung".

Ein Fieberthermometer etwa, um die wesentlichen Daten zur Körpertemperatur zu bekommen, hat zwar vermutlich fast jeder zuhause, bei einem Blutdruckmessgerät wird es jedoch schon schwieriger. Und ein Stethoskop, das Sinnbild des untersuchenden Arztes schlechthin, das an das Handy oder den Laptop angesteckt wird und den Ton überträgt, wird gerade erst entwickelt. "Vor allem aber, wenn zum Beispiel ein Patient, den ich nicht kenne, anruft, ist es schwierig, aus der Anamneseerhebung eine Diagnose zu stellen."

In einer Welt ganz ohne Telemedizin achte ein Arzt beim Erstkontakt auf zahlreiche Eindrücke: "Wie kommt der Patient herein, wie ist seine Körperhaltung, seine Hautfarbe", sagt Wutscher. Auch der Gesichtsausdruck ("Ist er schmerzverzerrt?") sei enorm wichtig, um das Ausmaß der Krankheit zu beurteilen. Zudem öffne sich nicht jeder Patient sofort - sei es aus einer gewissen Ehrfurcht dem "Gott in Weiß" gegenüber oder schlicht deshalb, weil noch kein Vertrauen aufgebaut wurde. Im persönlichen Kontakt passiere das schneller, so Wutscher. Und damit meist auch die Genesung.

Dazu komme, dass ein nicht medizinisch geschulter Patient mitunter Schwierigkeiten habe, den Schmerz zu lokalisieren und richtig zu benennen. Chatbots, der Inbegriff der in Computerprogramme gegossenen Medizin, steht Wutscher daher äußerst kritisch gegenüber. Ähnlich einem Roboter fragen diese bei der Internet- oder telefonischen Kommunikation die Krankheitssymptome ab und leiten den Patienten zu einer ersten Diagnose. Bis Systeme wie diese etabliert sind, werde aber noch viel Zeit vergehen, meint Wutscher. "Das ist absolute Zukunftsmusik."

Antworten vieler Chatbots noch fehlerhaft

Kathryn Hoffmann, Leiterin des Units Versorgungsforschung und Telemedizin in der Primärversorgung an der MedUni Wien, ergänzt: "Die Antworten vieler Chatbots sind noch sehr fehlerhaft. Denn sie können nur aus jenen Daten eine vermeintlich sinnvolle Antwort konstruieren, mit denen sie gefüttert wurden. Zum Beispiel basiert oft ein Großteil deren Daten in Europa auf Menschen mit eher weißer Hautfarbe und auf Männern. Wenden sich Menschen mit dunkler Hautfarbe etwa mit einer dermatologischen Frage an sie, können die Bots etwas Falsches ausspucken. Gleiches gilt für Frauen, bei denen die Antworten allgemein deutlich weniger zielführend ausfallen." Gesundheitsapps, deren Markt derzeit floriert, seien ebenfalls mit Vorsicht zu genießen. Während man in anderen europäischen Ländern bereits einheitliche Lösungen für die Qualitätsbewertung und auch Erstattung dieser Apps umgesetzt habe, stehen die diesbezüglichen Diskussionen in Österreich noch am Anfang, sagt dazu Alexander Degelsegger-Márquez von der Gesundheit Österreich GmbH.

Wo Telemedizin hingegen sinnvoll und auch schon jetzt verbreitet ist, sei die Betreuung und Überwachung chronisch Kranker, das Telemonitoring. Menschen mit einer Herzinsuffizienz zum Beispiel, deren Vitalparameter mithilfe eines Telemonitoring-Sets aus Handy, Blutdruckmessgerät und Körperwaage an den Arzt weitergeleitet werden, werden in dieser Form sicher überwacht. Wird ein Grenzwert überschritten, benachrichtigt das System sofort den Arzt. Zudem entfällt der Gang in die Ordination - wodurch vor allem in Zeiten der Pandemie auch das Infektionsrisiko deutlich sinkt.

Hoffmann und Wutscher sehen in der Telemedizin im niedergelassenen Bereich daher eine wertvolle Ergänzung, ein Service, aber keinen völligen Ersatz für die persönliche Beziehung zwischen Arzt und Patient. Vor allem, wenn eine weiterführende körperliche Abklärung oder invasive Therapien notwendig sind. Ausschließlich persönlich sollten auch in Zukunft Diagnosen einer schweren Krankheit übermittelt werden, so Hoffmann, und auch für Patienten mit einer gewissen, kognitiven Beeinträchtigung eigne sich die Telemedizin nicht in jedem Fall.

Die Abteilung für Sozial- und Präventivmedizin des Zentrums für Public Health an der MedUni Wien, der Hoffmann angehört, führt gerade eine Studie durch, wie die Telemedizin während der Pandemie funktioniert und wie sie weitergeführt werden könnte. Diese sei zwar noch nicht abgeschlossen, so Hoffmann, erste Daten liegen aber bereits vor. Grundsätzlich habe die Telemedizin krisenbedingt einen Aufschwung erlebt. Im Gegensatz zu Australien, Kanada oder den skandinavischen Ländern, wo diese unter anderem aufgrund der größeren Distanzen bereits seit längerem etabliert ist, startete man in Österreich aber nahe dem Nullpunkt.

Während der Lockdowns funktionierte das auch ganz gut: Laut einer weiteren, repräsentativen Umfrage, an der unter anderem das Ludwig Boltzmann Institut beteiligt war, hatten 426 der dafür 1.000 Befragten Kontakt mit einem Arzt. Ein Viertel dieser Kontakte fand per Telefon statt, vier Prozent per E-Mail und drei Prozent über Chat- oder Videodienste. Dem Telemed Monitor Österreich der Donau-Uni Krems in Kooperation mit der Ärztekammer zufolge sehen 61 Prozent der Ärzte großes oder sehr großes Potenzial für die telemedizinische Versorgung im Rahmen der Pandemie, 57 Prozent gaben dies auch für den Normalbetrieb an. Vice versa wird die Akzeptanz der Patienten von 84 Prozent der Ärzte als hoch respektive sehr hoch eingeschätzt.

Neue Wahlfächer zur Telemedizin im Studium

Und dennoch: "Viele Ärzte steigen nun wieder auf ausschließlich persönliche Kontakte um", sagt Hoffmann. Warum? "Die Software ist in den meisten Fällen zu aufwendig, nicht kompatibel mit der Patienten-Software, und die Auseinandersetzung mit ihr frisst viel Zeit - auf Seite der Ärzte und der Patienten." Gute Trainings und Schulungen wären hier sehr wichtig, meint sie. Im Vorjahr habe die MedUni Wien zum ersten Mal ein Wahlfach zur praktischen Anwendung der Telemedizin angeboten - "und das Maximum an Plätzen war ausgebucht", sagt Hoffmann. Mit dem kommenden Wintersemester soll es zusätzlich zwei weitere Wahlfächer zu den technischen Grundlagen wie Robotik und Datenverarbeitung geben. "Ziel ist es, diese Wahlfächer in Zukunft verpflichtend in das Medizinstudium zu implementieren", fordert Hoffmann, zudem sollte es Schulungen in diese Richtung für bereits praktizierende Ärzte geben.

Denn trotz besagter Grenzen und möglicher Vorbehalte führe an der Telemedizin und dem weiteren Ausbau kein Weg vorbei. Daher müsse man sich auch der vermutlich größten Problematik im Zusammenhang mit Digitalisierung und hochsensiblen Gesundheitsdaten stellen: dem Datenschutz. Ist der Server etwa für Beratungen per Video nicht in Europa, unterliegt er nicht der Datenschutzgrundverordnung der EU. Und: "Für die Rahmenbedingungen der Softwares dieser Art sind noch keine Standards festgelegt", sagt Hoffmann.

Rechtlicher Graubereich wegen Unmittelbarkeitsprinzips

Was die Datenströme zwischen Patienten und Ärzten bei der E-Card, der E-Medikation und E-Rezepten betrifft, haben die ÖGK, die Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen sowie die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau bereits "ein Produkt entwickelt, das gesicherte Bedingungen schafft", erklärt Peter Lehner, der derzeit Vorsitzende der Konferenz der Sozialversicherungsträger. Gleichzeitig seien mehrere Pilotprojekte zur Telemedizin gestartet: Gemeinsam mit Ärzten und IT-Partnern habe die ÖGK "visit-e" erarbeitet, bei dem diese den Vertragspartnern ein Programm zur Online-Konsultation zur Verfügung stelle. In Salzburg und Oberösterreich wurden schon Vereinbarungen für Telemedizin mit den Landesärztekammern abgeschlossen.

Auch Tirol möchte die Angebote in diese Richtung erweitern, kündigte Landesrätin Annette Leja (ÖVP) an, und in der Steiermark gibt es ebenfalls Initiativen. Selbst im aktuellen Regierungsprogramm ist die Telemedizin verankert: "Telemedizinische Behandlung bestmöglich umsetzen" ist hier unter dem Kapitel "Gesundheit" zu lesen.

Bleibt nur noch die Frage des Geldes - also, ob ein telemedizinischer Kontakt genauso viel wert wie ein persönlicher ist. In den Honorarordnungen wurde dafür eine eigene Position geschaffen, allerdings befristet bis Ende 2022. Bei der ÖGK ist es laut deren Honorarordnung nun so, dass die Verrechnung telemedizinischer und telefonischer Behandlungen respektive Beratungen so erfolgen kann, als wenn die Leistungen in der Ordination erbracht worden wäre. Erfolgt eine telemedizinische Leistung am selben Tag des persönlichen Besuchs, so wird diese nicht extra verrechnet. Auch, dass die Kasse dem Vertragsarzt auf ihre Kosten ein System zur Videokonsultation zur freien Verfügung stellt, und zwar unabhängig von der Versicherungszugehörigkeit der Patienten, ist in der Honorarordnung verankert.

Rechtlich bewegt man sich hier aber nach wie vor in einem Graubereich. Es geht um die Unmittelbarkeit der Behandlung, konkret um die im Ärztegesetz verankerte Pflicht zur "unmittelbaren und persönlichen Berufsausübung". "Manche Juristen leiten daraus ein Telemedizin-Verbot ab", sagt dazu Armin Schwabl, Counsel bei Cerha Hempel Rechtsanwälte GmbH. "Die überwiegenden Stimmen scheinen aber mittlerweile von der berufsrechtlichen Zulässigkeit von Telemedizin auszugehen, sofern die Behandlung den Regeln der ärztlichen Kunst und Sorgfaltspflicht entspricht."