"Skalpell", murmelt Mustapha Kabba zu einem Assistenten, ohne den Blick anzuheben. Mit den Händen hat er dünne Fäden um Hautlappen geknotet, damit nichts in die zu operierende Körperöffnung hängt. Der junge Mann, der reglos unter den Augen des Chirurgen und einer Handvoll weiterer Ärzte liegt, merkt davon nichts. Und der faustgroße Tumor auf der rechten Seite seines Brustkorbs wirft für alle hier die Frage auf, wie lange er wohl noch zu leben hat.

Durch das kalte Licht des Saals tönt die fröhliche Stimme eines Radiomoderators, der den nächsten Hit ansagt. Es riecht nach altem Beton und Desinfektionsmittel. Dann bekommt Operateur Kabba das Skalpell gereicht. "Das sieht doch schon nicht schlecht aus!", sagt der zufrieden, als er einen guten Winkel für den Eingriff gefunden hat. Und setzt zum Schneiden an.

In dem Land, das zu den ärmsten der Welt zählt, fehlt es an gut ausgebildeten Ärzten und Pflegepersonal wie dieser Krankenschwester. - © Javier Sauras
In dem Land, das zu den ärmsten der Welt zählt, fehlt es an gut ausgebildeten Ärzten und Pflegepersonal wie dieser Krankenschwester. - © Javier Sauras

Eine Stunde später legt der großgewachsene Chefchirurg Kittel und Haube ab, macht sich für den nächsten Termin bereit, ist gedanklich noch bei der Behandlung von eben. "Es wird ihm wieder gutgehen", sagt Kabba beim Blick in die Krankenakte. "Aber die Rechnung könnte schwierig werden." 1,5 Millionen Leonen, ungefähr 120 Euro, werde der Patient wohl zahlen müssen, wenn er das Krankenhaus wieder verlässt. Das Krankenbett, die OP selbst, die Besuche der Familie. Denn er kommt aus einer der Provinzen. Die Behandlung war aber nur in der Hauptstadt zu machen.

"Vielleicht werden wir wieder Geld einsammeln müssen, damit alles bezahlt wird", bemerkt einer der Ärzte nach der OP. "Man muss schon fest an die Sache glauben, um diesen Job zu machen", entgegnet eine Krankenschwester mit einem bittersüßen Lächeln. Patienten, deren Krankheiten derart spät diagnostiziert wurden, dass sie sofort operiert werden müssen, wobei die Finanzierungsfrage noch nicht geklärt ist? Im Connaught Hospital im Zentrum von Freetown hat man sich an dieses Problem gewöhnt.

Es ist sozusagen noch eines der Luxusprobleme im Gesundheitssystem von Sierra Leone. Nach den Statistiken der Vereinten Nationen gehört das Acht-Millionenland in Westafrika zu den ärmsten der Welt. Die Lebenserwartung von 55 Jahren wird von nur vier Ländern untertroffen, der Anteil der Menschen über 14, die lesen und schreiben können, von zehn. Gerade in den ländlichen Regionen von Sierra Leone fehlt es oft schlicht an Kliniken, die erkrankte Personen aufnehmen, geschweige denn diagnostizieren könnten. Diejenigen in urbanen Zentren wie Freetown sind dann überlastet.

Ein Problem, das man mittlerweile in der internationalen Politik gut versteht: Um die Wichtigkeit der Sache zu unterstreichen, feiern die Vereinten Nationen seit 2016 jedes Jahr am 12. Dezember den "Universal Health Coverage Day."

Seit Beginn der Pandemie wird dabei auch innenpolitisch in praktisch jedem Land über Gesundheitssysteme diskutiert. Wie viele Intensivbetten pro Kopf sollte ein Land haben? Braucht es eine der Regierungsführung direkt untergeordnete Taskforce zum Krisenmanagement? Wie bewegt man Menschen dazu, sich behandeln oder impfen zu lassen? Und wie wichtig ist Gesundheitspolitik in Abwägung mit den Zielen wirtschaftlicher Entwicklung?

Der Haupteingang des Connaught Hospitals, eines der wichtigsten Spitäler in Sierra Leone. - © Javier Sauras
Der Haupteingang des Connaught Hospitals, eines der wichtigsten Spitäler in Sierra Leone. - © Javier Sauras

Mustapha Kabba muss grinsen, als er solche Fragen hört. "Damit kennen wir uns schon länger aus", sagt er in fließendem Deutsch. Nachdem er noch einige Termine hinter sich gebracht hat, sackt der Mann mit graumeliertem Stoppelhaar auf den Holzstuhl hinter seinem Schreibtisch. Seit einigen Jahren leitet Kabba das Connaught Hospital, das führende Krankenhaus im Land. Zuvor arbeitete er in Bonn als Proktologe (Darmspezialist) und Oberarzt für Viszeralchirurgie (Bauchchirurgie). Zurück in die Heimat kam er, um seinem Land zu helfen. "Medizinisch decke ich jetzt eine viel breitere Spanne ab." Denn es mangelt nicht nur an Ausrüstung, sondern auch an trainiertem Personal.

"Es darf nicht sein, dass dich eine Krankheit finanziell ruiniert"

Aber es sind Fälle wie die OP am heutigen Morgen, die schon vor der Pandemie zu einem Umdenken im Land geführt haben. "Es darf ja nicht sein, dass dich eine Erkrankung finanziell ruiniert", sagte Mustapha Kabba schon direkt zu Beginn des Gesprächs. Und es könne auch nicht sein, dass das Krankenhauspersonal immer wieder Behandlungen aus eigener Tasche bezahlen muss. Aber in einem Land, wo 43 Prozent der Bevölkerung weniger als zwei US-Dollar am Tag zur Verfügung haben, wäre die einzige Alternative, die Menschen gar nicht zu behandeln. "Aber das können wir auch nicht."

Wenn alles gut geht, sind solche Probleme bald Geschichte. Zehn Kilometer westlich vom Connaught Hospital, vorbei an staubigen Straßen, an denen immer wieder beinamputierte Personen Kaugummis verkaufen oder betteln, stapft an der Promenade des Lumley Beach Francis Smart aus einem Konferenzsaal. "Ab nächstem Jahr soll unsere flächendeckende Gesundheitsversicherung greifen", erklärt der Beamte des Gesundheitsministeriums. "Es wird ein gigantischer Entwicklungsschritt für uns."

Wenn sich Patienten eine Behandlung nicht leisten können, kommt es nicht selten vor, dass das Personal Geld sammelt und dabei auch selbst für die notwendige Behandlung spendet. - © Javier Sauras
Wenn sich Patienten eine Behandlung nicht leisten können, kommt es nicht selten vor, dass das Personal Geld sammelt und dabei auch selbst für die notwendige Behandlung spendet. - © Javier Sauras

Tatsächlich ist im politisch zerstrittenen Sierra Leone schon dies gigantisch: Der Plan, ein Gesundheitssystem für alle zu entwickeln, wurde 2017 von der vorigen Regierung entworfen. Deren politische Gegner haben ihn dann nicht etwa verworfen, sondern wollen ihn nun umsetzen. Und hört man Francis Smart sprechen, ist von einem Widerspruch zwischen Gesundheits- und Wirtschaftspolitik, wie man ihn seit der Corona-Pandemie etwa in Europa sieht, auch nichts zu vernehmen. "Wir brauchen doch ein gutes Gesundheitssystem, damit unsere Wirtschaft kräftiger wird. Die Menschen müssen gesund sein, damit sie arbeiten können!"

Zumal in Sierra Leone. Kaum ein Land musste mit Krankheiten und Verletzungen schon derart viele Erfahrungen machen. Im Jahr 2002 endete ein elfjähriger Bürgerkrieg, an dessen Ende 70.000 Menschen gestorben und unzählige mehr verletzt worden waren. Die Konflikte, die kaum eine ideologische Grundlage hatten, aber immer weiter durch Diamantenvorkommen weiterfinanziert wurden, hatte sogar dazu geführt, dass Soldaten noch den minderjährigen Verwandten von Rivalen die Extremitäten abschlugen.

Mitte des vergangenen Jahrzehnts wurde das ökonomisch gerade aufstrebende Land dann vom Ebolavirus in die Knie gezwungen. Von gut 14.000 Infektionsfällen starben knapp 4.000 Personen. Die Epidemie behinderte maßgeblich die Behandlung anderer Krankheiten: von HIV über Tuberkulose bis zu Malaria. Die derzeitige Corona-Pandemie mutet dagegen fast harmlos an. "Viele Menschen unterschätzen die Lage jetzt, weil die Sterblichkeit bei Ebola viel höher war", sagt Francis Smart.

Die NGO Save the Children und der Staat betreiben gemeinsam eine Klinik für Familienplanung. - © Javier Sauras
Die NGO Save the Children und der Staat betreiben gemeinsam eine Klinik für Familienplanung. - © Javier Sauras

In der Regierung aber schärft die jetzige Krise das Bewusstsein für Dringlichkeit. Es ist schließlich ein Vorhaben der internationalen Gemeinschaft. Die UN-Entwicklungsziele geben denn auch vor, dass bis 2030 jeder Mensch der Welt Zugang zu sexueller Gesundheit und Familienplanungsleistungen erhalten muss, zudem umfassende Gesundheitssysteme für alle grundlegenden Leistungen etabliert werden sollen.

Krankenversicherung für alle: Kann das hier funktionieren?

Aber wie macht man das? Francis Smart kritzelt auf einem Zettel, um das Konzept zu erklären. In seiner Skizze teilt sich das Land in zwei Kreise auf, einen großen und einen kleinen. "Knapp zehn Prozent sind in formaler Beschäftigung und haben darüber auch eine Gesundheitsversicherung. Die meisten haben das aber nicht. Sie arbeiten eher als eine Art Tagelöhner." Das Problem hierbei: Wer als Verkäuferin, Frisör, Kindergärtner oder Sekretärin informell arbeitet, zahlt auf das Einkommen keine Steuern oder Abgaben. Oft schon deshalb nicht, weil der Lohn nichts übrig lässt. Aber auch, weil der Staat auf nicht angemeldete Tätigkeiten schlicht keinen Zugriff hat.

Für ein neuzubauendes Gesundheitssystem ergibt sich also eine Finanzierungslücke. Aber Francis Smart hat  ein Konzept. "Zuerst führen wir von all denjenigen, die für den Staat arbeiten oder anderswo in formaler Beschäftigung sind, sechs Prozent des Gehalts ab und sammeln das Geld in einem Fonds. Dann machen wir damit Werbung im ganzen Land. Wir beginnen in den Regionen, wo die Strukturen schon etwas besser sind." Schließlich sei es dort einfacher, Gesundheitsleistungen mit relativ hoher Qualität bereitzustellen. "Nur wenn die Qualität stimmt, werden die Leute einzahlen."

Nur wie überredet man Menschen mit geringem Einkommen, monatlich einen fixen Betrag für eine Versicherung zu entrichten? Immerhin schwangere Frauen, Senioren, Versehrte des Bürgerkrieges und weitere besonders vulnerable Gruppen erhalten schon heute kostenlose Behandlung. Und trotzdem schneidet das System im internationalen Vergleich schlecht ab. Nach Berechnungen der Weltgesundheitsorganisation hat Sierra Leone das Ziel, Gesundheit für alle anzubieten, bisher nur zu 39 Prozent erreicht. Andere Staaten aus der Kategorie der "least-developed countries", also der ärmsten Länder der Welt, haben ähnliche Werte. Afghanistan kommt auf 37 Prozent, die mit Sierra Leone benachbarten Guinea und Liberia auf 37 und 39. Zum Vergleich: Österreich liegt bei 79.

Der Staat Sierra Leone ist schwach: Die Staatsquote, beträgt hier 21,5 Prozent. In Deutschland und Österreich sind es je nach Jahr um die 50 Prozent.

"Vertrauen ins
System ist der Schlüssel"

So wird das Gesundheitssystem in Sierra Leone bisher durch etwa 60 Prozent über Gebühren der Patienten bezahlt, wobei die Tendenz hier zuletzt steigend war, während die öffentlichen Zuwendungen leicht abnahmen. "Das ist kein positives Signal, um eine universelle Gesundheitsversorgung zu erreichen", heißt es im Jahresbericht des Gesundheitsministeriums. Und das Ministerium schätzt, dass ab dem nächsten Jahr von insgesamt rund 250 Milliarden Leonen (rund 19,8 Millionen Euro) für den neuen Gesundheitsfonds nur 37 Milliarden aus den Abgaben informell beschäftigter Personen kommen werden - obwohl diese zahlenmäßig deutlich die Mehrheit ausmachen.

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"Vertrauen ins System ist der Schlüssel", sagt Francis Smart und hebt den Zeigefinger. Könnten sich die Menschen darauf verlassen, dass sie gute Behandlungen erhalten, würden viele abhängig vom Preis auch einzahlen. Das deuteten einige Befragungen schon an. "In Kürze wollen wir eine Offensive starten, um landesweit Kliniken offiziell zu akkreditieren."

Weiterhin gebe es zu viele Ärzte, die in Wahrheit gar keine seien, auf deren Expertise sich also niemand verlassen sollte. Aber die Menschen dazu zwingen, in den nun startenden Gesundheitsfonds einzuzahlen, ist zumindest am Anfang nicht der Plan. "Das wäre politisch schwierig." Stattdessen werde man nicht zuletzt auf Unterstützung der Entwicklungshilfe bauen. Ein gutes Drittel des gesamten Gesundheitssystems hängt schon jetzt von Gebermitteln ab. Mit einer deutlichen Ausweitung der Dienstleistungen, die das System künftig anbieten will, werden auch die Subventionen steigen müssen. Denn verließe man sich einzig auf Beiträge der Menschen im Land, das weiß auch Francis Smart, müssten die Beiträge so hoch sein, dass sich wohl kaum jemand darauf einlassen würde.

Jeder Schritt zählt:
Ist das Naivität oder Weisheit?

Bei vor Ort tätigen Agenturen internationaler Zusammenarbeit stößt man dabei auch auf Skepsis. Noch zu schwach sei die Infrastruktur, um so ein Vorhaben zu tragen, zu offen außerdem die Frage der Finanzierung. Aber im Gespräch mit Joseph Kutzin klingt die Sache anders. "Flächendeckende Gesundheitsversorgung ist etwas, das nie ganz erreicht ist", sagt der US-Amerikaner, der bei der Weltgesundheitsorganisation die Abteilung für Systemfinanzierung leitet, am Telefon. Und: "Du wirst es auch nicht in einem oder fünf Jahren lösen." Man müsse sich über jeden Schritt, der gemacht wird, freuen. Und jeden weiteren, der gemacht werden müsse, im Blick behalten.

Menschen warten auf Beratung und Behandlung in der Familienplanungsklinik. Sierra Leone gehört zu den Ländern mit den höchsten Säuglings- und Mütter sterblichkeitsraten. - © Javier Sauras
Menschen warten auf Beratung und Behandlung in der Familienplanungsklinik. Sierra Leone gehört zu den Ländern mit den höchsten Säuglings- und Mütter sterblichkeitsraten. - © Javier Sauras

Ist das Naivität oder Weisheit? Am Vormittag eines anderen Tages stehen in einer kleinen Klinik in der Nähe des Connaught Hospital die behandelten Krankheiten auf eine Tafel geschrieben. Ganz oben prangen Malaria und Tuberkulose. "Diese Art von Systematisierung machen wir erst seit kurzem", erklärt Astrid Dixon, die hier seit Jahren als Krankenschwester arbeitet. "Es hilft uns dabei, unsere Ressourcen einzuplanen, vom Personal bis zu den Medikamenten auf Lager."

In Zusammenarbeit mit der NGO Save the Children und der sierra-leonischen Regierung wird derzeit auch ein System zur Familienplanung aufgebaut. "Zu viele Mütter erfahren zu spät, dass sie schwanger sind. Und sie könnten auch nur schwer verhindern, dass sie es werden." In der ganzen Stadt informieren Plakate darüber, dass sich Frauen und Männer unter anderen in dieser Klinik beraten und behandeln lassen können. "Die meisten Frauen würden aber nie allein zum Arzt gehen, selbst wenn sie Schmerzen haben", berichtet Astrid Dixon. "Sie glauben, dass der Mann darüber entscheiden müsste."

Auf einer Bank sitzt Mohammad Bah mit seiner deutlich jüngeren Frau Kadjtu, die sich ihren runden Bauch hält. "Wir sind schon zum zweiten Mal mit einer Schwangerschaft hier", sagt der 60-jährige Bah. "Beim ersten Mal hatten wir im Radio davon gehört, dass es besser ist, die Geburt von Experten begleiten zu lassen. Und wir wurden hier wirklich gut behandelt." Mohammad Bah, ein dünner Mann mit schüchternem Lächeln, arbeitet eigentlich als Taxifahrer, hat sich den heutigen Tag freigenommen, um mit seiner Frau herzukommen.

"Mir entgehen heute Einnahmen von ungefähr 80.000 Leonen", sagt Bah. Umgerechnet sind das gut 6 Euro. Als er erfährt, dass die Regierung ab nächstem Jahr Gesundheitsversicherungen für monatlich 15.000 Leonen anbieten will, werden seine Augen größer. Pro 100.000 Geburten sterben in Sierra Leone mehr als 1.100 Frauen, das ist eine der höchsten Müttersterblichkeitsraten weltweit. Bah scheint das zu wissen. "So eine Versicherung gegen alle Gesundheitsprobleme", sagt er spontan und blickt lächelnd zu seiner Frau neben sich, "würde ich sofort abschließen."