Die medikamentöse Auflösung eines Blutgerinnsels nach einem Schlaganfall kann nicht nur, wie bisher angenommen, innerhalb eines eng begrenzten Zeitfensters von 4,5 Stunden sinnvoll sein. Zu diesem Ergebnis kommt eine neue Analyse der Daten von 843 Schlaganfallpatienten aus vier bereits vorhandenen wissenschaftlichen Studien, die bei der Welt-Schlaganfall-Konferenz (7. bis 9. November) von Götz Thomalla aus der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf vorgestellt wurde. 

Die Thrombolyse nach ischämischem Schlaganfall – die medikamentöse Auflösung eines Blutgerinnsels in einem Gehirngefäß durch die Infusion des Biotech-Medikaments rtPA – hat bereits vor Jahren und ähnlich wie zuvor beim Herzinfarkt das Vorgehen bei Schlaganfällen revolutioniert. Erstmals wurde es im Akutfall möglich, die Blutversorgung im Gehirn schnell wiederherzustellen und damit den entstehenden Schaden zu begrenzen. Als mögliches Zeitfenster dafür galt aber eine geringe Zeitspanne von nur 4,5 Stunden nach dem ersten Auftreten der Symptome.

Doch bei etwa einem Fünftel der Patienten ist der Zeitpunkt des Insults, zum Beispiel kann er während des Schlafs aufgetreten sein, nicht bekannt. Viele Erkrankte wurden deshalb von dieser potenziell lebensrettenden und schwere Invalidität verhindernden Therapie ausgeschlossen.

Hand in Hand mit bildgebenden Verfahren

Thomalla und die Co-Autoren versuchten zu bestimmen, ob eine intravenöse Thrombolyse auch bei Patienten ohne bekannten Zeitpunkt des Auftretens des akuten Schlaganfalls sicher und wirksam ist. Dies allerdings unter der Voraussetzung, dass mit modernen bildgebenden Verfahren (Computertomografie, Magnetresonanz) zuvor belegt wurde, dass am Ort das Gefäßverschlusses im Gehirn noch durch Thrombolyse rettbares Gewebe vorhanden war.

Die Wissenschafter analysierten in ihrer Meta-Analyse die Daten von 843 Patienten aus den Thrombolyse-Studien WAKE-UP, EXTEND, THAWS und ECASS. Als Erfolgskriterium wurde ein gutes Behandlungsergebnis (keine oder nur geringe Beeinträchtigung nach dem modified Rankin Scale; mRS 0 bis 1) drei Monate Tage nach der Therapie festgelegt. Als Kriterien für die Sicherheit dienten Überlebensrate, schwere Invalidität oder Tod (mRS 4 bis 6) oder das Auftreten einer symptomatischen Gehirnblutung. Letzteres kann eine Komplikation der Anti-Thrombustherapie sein.

429 der Erkrankten waren per intravenöser Thrombolyse zur Auflösung des Thrombus im Gehirn behandelt worden. 414 Patienten hatten ein Placebo erhalten und waren sonst nach dem üblichen Standard versorgt worden.

Ein gutes Behandlungsergebnis (mRS 0 bis 1) zeigte sich bei 199 von 420 Patienten (47 Prozent) nach erfolgter Thrombolyse, hingegen nur bei 160 von 409 Patienten (39 Prozent) aus der Placebo-Gruppe. Das ergab eine um 49 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit auf ein gutes Resultat durch die Therapie. Der Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen war statistisch signifikant. Damit sollte gemäß den Wissenschaftern auch bei Schlaganfällen mit unklarem Zeitpunkt des Beginns eine medikamentöse Auflösung des aufgetretenen Thrombus im Gehirn sinnvoll sein. Es muss aber zuvor per Bildgebung (MRI, CT) der Befund erstellt worden ist, dass noch rettbares Gewebe in der von dem Infarkt betroffenen Gehirnregion vorhanden ist.

Antidepressiva verbessern nicht bleibende Defizite

Eine seit einigen Jahren unter Schlaganfall-Spezialisten heiß diskutierte Frage ist erledigt: Trotz anfänglicher Hinweise auf einen möglichen positiven Effekt hat sich jetzt in groß angelegten wissenschaftlichen Studien gezeigt, dass "Prozac & Co.", also moderne Antidepressiva, keine Wirkung auf die bleibenden Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall haben. Zwei dieser Untersuchungen wurden am Wochenende bei der Online-Weltschlaganfall-Konferenz (ESO-WSO2020) präsentiert.

Die nun im Rahmen der Konferenz (geplant mit Veranstaltungsort Wien zunächst für das Frühjahr 2020, dann verschoben auf diesen Herbst und nun im Onlineformat) präsentierte schwedische EFFECT-Strudie wurde in Schweden mit 1.500 Schlaganfallpatienten durchgeführt. Alle benötigten wegen schwerer Beeinträchtigungen eine weitere Therapie. Die Kranken, die keine bestehenden Depressionen haben durften, nahmen sechs Monate lang entweder täglich 20 Milligramm Fluoxetin ein oder bekamen ein Placebo. Nach einem halben Jahr wurde der Zustand der Kranken nach dem etablierten Schlaganfall-Score (mRS) bewertet. Zwischen den beiden Gruppen gab es keinen signifikanten Unterschied in ihrem funktionalen Status, dafür traten in der Fluoxetin-Gruppe doppelt so viele Knochenfrakturen auf als in der Kontrollgruppe. Allein das Neuauftreten von Depressionen war in der Fluoxetin-Gruppe statistisch signifikant seltener (sieben versus elf Prozent).

Kein Unterschied

Auch die in Australien, Neuseeland und Vietnam durchgeführte, ganz ähnliche AFFINITY Studie (20 Milligramm Fluoxetin oder Placebo für sechs Monate nach einem Schlaganfall) mit insgesamt 1.280 Teilnehmern erbrachte ein negatives Ergebnis. Zwischen Behandlungs-und Kontrollgruppe gab es bezüglich des funktionalen Status nach einem Insult keinen Unterschied. Eine weitere britische Untersuchung (FOCUS) zur Frage einer eventuellen Wirksamkeit von Fluoxetin nach Schlaganfall kam bereits in der jüngeren Vergangenheit zu einem de facto identischen Ergebnis (3.127 Teilnehmer).

Dafür dürfte eine intensive Blutdruckkontrolle im mittleren Lebensalter könnte auch langfristig einen positiven Effekt auf das spätere Schlaganfallrisiko haben. Das hat eine Langzeitanalyse der bereits vor mehr als 20 Jahren durchgeführten ASCOT-Studie (Großbritannien/Skandinavien) ergeben. Die beteiligten Wissenschafter untersuchten die Daten der ehemaligen Studienpatienten aus Großbritannien. Dabei zeigte sich, dass eine im Rahmen der Studie erfolgte medikamentöse Blutdrucktherapie vor allem mit dem Kalziumantagonisten Amlodipin auch noch 20 Jahre später zu einem um 18 Prozent reduzierten Schlaganfallrisiko führte. Etwas geringer war der Effekt bei einer Therapie mit einem Betablocker. Auf das langfristige Demenz-Risiko hatte die Teilnahme an der Studie keine Auswirkung. 8apa)