Digitalisierung im Gesundheitswesen, ein wichtiges Thema mit zahlreichen Facetten, das in Pandemiezeiten an Bedeutung gewonnen hat. Doch wie geht es nun weiter? Welche Chancen und Möglichkeiten eröffnen sich und auch welche Herausforderungen? Und wie soll das Gesundheitssystem in zehn Jahren aussehen? Die Wiener Zeitung sprach mit Praevenire Vorstandsmitglied und Experten für Digitalisierung, Reinhard Riedl von der Berner Fachhochschule.

Wiener Zeitung: Die Corona-Pandemie hat sich in vielen Bereichen als Beschleunigerin der Digitalisierung entpuppt. Gerade auch im Gesundheitswesen. Von der einfachen Krankmeldung über Telefon, dem eRezept, Zoom-Hausbesuchen bis hin zu Corona-Apps. Sind die Möglichkeiten ausgereizt? Schreitet die Digitalisierung weiter fort oder geht es nun wieder auf das Vorcoronaniveau zurück?

Reinhard Riedl promovierte in reiner Mathematik und forschte anschliessend transdisziplinär zu Fragen der Informatik, der Regulierung und des Managements. Derzeit ist er Forschungsprofessor an der Berner Fachhochschule und beschäftigt mit der digitalen Transformation der Fachberufe und Wirtschaftssektoren. Zudem ist er unter anderem Vorstandsmitglied des österreichischen Vereins Praevenire und Mitglied des Beirats der Jungen Akademie Schweiz. 
- © Raffael Waldner

Reinhard Riedl promovierte in reiner Mathematik und forschte anschliessend transdisziplinär zu Fragen der Informatik, der Regulierung und des Managements. Derzeit ist er Forschungsprofessor an der Berner Fachhochschule und beschäftigt mit der digitalen Transformation der Fachberufe und Wirtschaftssektoren. Zudem ist er unter anderem Vorstandsmitglied des österreichischen Vereins Praevenire und Mitglied des Beirats der Jungen Akademie Schweiz.

- © Raffael Waldner

Reinhard Riedl: Es entscheidet sich gerade jetzt. Tatsächlich ist unklar, ob wir die Errungenschaften, die wir erreicht haben, nun dauerhaft institutionalisieren können. Es gibt ernsthafte Versuche, wieder in die alte Präcorona-Welt zurückzukehren. Daher ist es enorm wichtig, die positiven Aspekte und den Nutzen der Digitalisierung aufzuzeigen.

Wie sehen Sie die Zukunft des (digitalen) Gesundheitswesens? Wohin wird es sich in den nächsten zehn Jahren entwickeln?

Riedl: Wünschenswert wäre es, wenn wir die wohnortnahe Versorgung dahingehend verbessern, dass wir zu einer "Digital first"-Strategie kommen und einen "Blended Care"-Ansatz realisieren. Blended Care heißt, dass Menschen einen Mix an Versorgungsmöglichkeiten angeboten bekommen. Dort wo es Sinn macht, kommt Telemedizin zum Einsatz, dort wo es Sinn macht, ein Arztbesuch vor Ort und ein Krankenhausbesuch. Als Ergänzung werden digitale Messgeräte zu Hause genutzt und Apps eingesetzt. So wird sichergestellt, dass Patientinnen und Patienten auf einfachst möglichem Weg zu ihren Versorgungsleistungen kommen. Zudem werden sie befähigt und motiviert, sich aktiver um ihre eigene Gesundheit zu kümmern. Mittelfristig ist das Ziel, datenbasiert zu einer personalisierten Vorsorge und Therapie kommen. In der Vorsorge sollten die individuellen Risiken berücksichtigt werden, in der Therapie die individuelle Wahrscheinlichkeit, auf eine bestimmte Therapie anzusprechen.

Durch die Verbreitung von Smartphones sind die Menschen den Einsatz von Apps bereits gewohnt, was gibt es hier für Chancen im Gesundheitswesen und was muss auch anders gelöst oder gemacht werden?

Apps sind dort wichtig, wo Patientinnen und Patienten eine sofortige Interaktion benötigen, sich aktiv selbst um ihre Gesundheit kümmern wollen oder Daten sammeln wollen, um sie mit Gesundheitsfachpersonen zu teilen, damit diese ein besseres Bild erhalten. Wenn beispielsweise bei Vorsorgeuntersuchungen oder Routinekontrollen ein Arzt fragt, wie es geht, dann nimmt man meist die letzten Tage als Wert her. Doch wichtig wäre, eine längere Zeitspanne zu betrachten. Ein digitales Tagebuch in einer App kann hier wertvolle und sinnvolle Dienste leisten.

Auch die Entwicklung von Apps muss sich ändern?

Apps für die Gesundheitsversorgung müssen sicherstellen, dass die Daten unter der Kontrolle der Nutzerin oder des Nutzers bleiben und die eingesetzten Algorithmen transparent sind. Sie sollten so designt sein, dass sie nachvollziehbar positive Wirkung haben, bei sinn- und sachgemäßer Nutzung kein Schaden entstehen kann und sie in die Versorgung mit geringem Aufwand nutzbringend eingebunden werden können. Es ist sinnvoll, in ihr Design Gesundheitsfachpersonen sowie Patientinnen und Patienten mit einzubeziehen und dabei schrittweise auf der Basis von Testerfahrungen das Design zu optimieren. Anschließend sollten sie zertifiziert werden. Außerdem benötigen wir eine Expertenkommission, die nach einem klar strukturierten Prozess zertifizierte Gesundheitsapps in Bezug auf ihren Nutzen evaluiert und Empfehlungen zu ihrem Einsatz und zur Finanzierung ihrer Nutzung formuliert.

Wieso teilen Anwender ihre Daten mit Apple, Google und Huawei, aber nicht mit dem Staat? Was hat man hier verabsäumt und wie kann man hier mehr Vertrauen schaffen?

Das ist auf den ersten Blick tatsächlich irritierend. Ich habe viele Aussagen gelesen, die mit der Klage beginnen, dass die Menschen ihre Daten an Unternehmen und Staaten wie die USA oder China geben, nicht aber dem eigenen Staat und dem Gesundheitssystem. Daraus wird dann ein Vertrauensproblem abgeleitet. So weit, so ok. Dann aber wird Vertrauen fälschlicherweise meist als abstraktes Etwas diskutiert und plötzlich befindet man sich in unauflösbaren Widersprüchen. Am Beispiel der Schweiz lässt ich das Dilemma gut illustrieren: die Menschen bringen dem Staat ein hohes Vertrauen entgegen, trotzdem sind sie zurückhaltend beim Bereitstellen ihrer Daten. Vertrauen sollte deshalb besser als Verhältnis von wahrgenommenem Nutzen zu wahrgenommenem Risiko beschrieben werden. Man nutzt Apps und digitale Dienste, weil sie einen offensichtlichen Nutzen bieten, der substanziell grösser ist als die wahrgenommenen Risiken. Wenn man dieser Perspektive folgt, erkennt man, dass die wahrgenommen Risiken nicht beliebig minimiert werden können, weil diffuse Ängste bleiben. Um Vertrauen zu gewinnen, müssen wir den wahrgenommenen Nutzen vergrößern. Dabei sollten wir berücksichtigen, dass Nutzen hier und jetzt mehr Wert hat als einer in der fernen Zukunft.

Was sagt man Menschen, die Angst haben, dass ihre Gesundheitsdaten missbräuchlich verwendet werden – etwa an Banken oder Versicherungen weitergegeben werden und dann vielleicht kein Kredit gewährt wird?

Zunächst muss man die Datennutzung so designen, dass in absehbarer Zeit ein sichtbarer Nutzen entsteht. Danach muss man den Diskurs richtig framen. Es sollten nicht nur möglichst viele verstehen, worum es geht, welche Vorteile für sie resultieren und wie das Gesundheitswesen als Ganzes davon profitiert, sondern diese positiven Aspekte sollten regelmäßig in der Diskussion thematisiert werden, so dass sie im Bewusstsein der Menschen präsent sind. Salopp gesagt: Statt primär über die negativen Aspekte zu diskutieren – gibt es die Gefahren oder gibt es sie nicht – muss sollte viel mehr über die Chancen sprechen, diese mit konkreten Beispielen den Menschen erklären.
Das richtige Framing ist wirklich entscheidend. Beispiel: mangelhafte Adherence. Viele Patientinnen und Patienten nehmen an Therapien nur solange teil, solange es ihnen schlecht geht. Geht es ihnen besser, hören sie damit auf, obwohl es notwendig wäre, weiterzumachen. Apps können helfen die Patienten zu motivieren und bei der Stange zu halten. Entscheidend ist, das vom Design der App bis zur Kommunikation darüber der Gedanke im Vordergrund steht, Patientinnen und Patienten zu befähigen, sich um die eigene Gesundheit zu kümmern. Nutzt man dagegen solche Apps, um die Adherence zu verordneten Therapien zu kontrollieren, so blockiert man ihre Verbreitung.

Im übrigen, was beispielsweise die Ängste vor einer Verknüpfung von Gesundheitsdaten mit Bankkonten betrifft, könnte man auch einmal von den Banken eine klare Stellungnahme einfordern, dass sie keinerlei Interesse haben, Gesundheitsdaten für die Kreditvergabe zu nutzen. Banken, die zu solchen Aussagen nicht bereit sind, sagen auch etwas über ihre Geschäftsphilosophie aus.

Man denkt also fälschlicherweise, dass die Daten beziehungsweise das Sammeln und möglicher Missbrauch keine direkten Auswirkungen auf den Alltag haben?

Die Ambitionen der Datennutzung beeinflussen ihre Akzeptanz in der Bevölkerung. In der Schweiz ist die Bereitschaft zum Steuern zahlen deshalb vergleichsweise hoch, weil der Staat sich mit dem Kontrollieren zurückhält. Der Staat bringt den Bürgern großes Vertrauen entgegen und die geben es wiederum in Form von Steuern zurück – dieses Reziproke ist sehr wichtig.

Woher kommt das Problem, dass man Konzernen mehr vertraut als dem Staat?

Neben dem Effekt durch die Wahrnehmbarkeit eines direkten Nutzens, ist auch ein wichtiger Aspekt der Peergroup-Effekt – ich nutze das, weil es auch anderen in meiner Peergroup nutzen. Dieser Peergroup-Effekt wird im Gesundheitswesen viel zu zaghaft genutzt. Im analogen Bereich können beispielsweise selbstorganisierte Sportgruppen von Onkologie-Patienten nützlich sein.
Zudem ist das Innovationsmanagement in der Privatwirtschaft professioneller. Man ist kurzfristig schneller und hat langfristig ein klares Commitment zu wirklich hoher Qualität der Lösungen.

Der Staat braucht dagegen oft sehr lang für Quick&Dirty-Lösungen, weil die ganze Energie auf Ausschreibungen und Inputcontrolling verwendet wird. Dabei wäre eine ordentlich gemachte IT ganz wesentlich, wenn es um personenbezogene Daten geht. Ein Auditing könnte hier das Vertrauen stärken, wenn es neben dem Design sich auch die tatsächliche Implementierung ansieht. Zudem würde Transparenz helfen: Es muss sehr offen erklärt werden, was man mit den Daten vorhat. Es ist den Menschen halt wichtiger, was die nationalen Institutionen tun als was Unternehmen aus dem fernen Amerika machen.
Die größte Schwäche staatlicher Institutionen ist aber vermutlich die Kommunikation. In Zürich ist gerade Open Banking ein großes Thema. Banken müssen Drittanbietern Zugriff auf die Daten ihrer Kunden gewähren, wenn die Kunden das wollen. Sicherheit und Klarheit in der Implementierung sind hier von immenser Bedeutung. Trotzdem gehen alle davon aus, dass viele Kunden diese Verknüpfung haben werden wollen. Manche meinen, es sei nur eine Frage der Zeit, dass neben Banken auch andere Unternehmen Drittanbietern den Zugang zu den Accounts ihrer Kunden öffnen werden müssen. Wenn es ganz schräg kommt, haben wir also in Zukunft eine Open Economy, aber kein Datenteilen im Gesundheitswesen.

Orten Sie Berührungsängste bei den Menschen gegenüber Apps?

Es gibt sehr unterschiedliche Gruppen mit unterschiedlichen Präferenzen. Bei Jungen gibt es viel weniger Berührungsängste als bei alten Menschen. Allerdings zeigen sich hier sehr interessante Unterschiede. In Dänemark wurden Zugangsdaten zum persönlichen Gesundheitskonto per Post verschickt. Viele Junge öffneten diese Briefe gar nicht, weil sie analoge Post nicht mehr nutzen und warfen sie ungelesen weg. Wie kommuniziert man also mit der jungen Zielgruppe?

Viele ältere Menschen wiederum haben eine Aversion gegen Sturzmelder. Nicht aber weil sie nicht den Nutzen sehen, sondern weil sie fürchten, dass ihre Angehörigen über jeden Sturz automatisch informiert werden und somit eher der Druck erhöht werden könnte, dass sie in betreutes Wohnen ziehen. Deshalb wollen sie bestimmen, wer die Informationen erhält und wer nicht. Unterschiedliche Bevölkerungsgruppen haben also unterschiedliche Bedürfnisse und unterschiedliche NoGos. Das muss man berücksichtigen.

Das Gute an der Digitalisierung ist aber, dass sie anders als beispielsweise bebauter Raum nicht eine Lösung für alle bieten muss, sondern unterschiedliche Lösungen für unterschiedliche Gruppen anbieten kann und diese Lösungen mit den anvisierten Nutzergruppen gemeinsam erarbeitet werden können.

Wie sieht es mit Bedenken von Ärzten und den Krankenkassen aus?

Bei Ärzten ist die große Frage, welche Apps nutze ich und wie können die Daten der Apps in die Systeme sinnvoll und einfach integriert werden. Genau deshalb braucht es ein Expertenboard, das klare evidenzbasierte Empfehlungen ausspricht, auf der Basis einer transparenten Wirkungsanalyse.
Bei den Bezahlern gibt es große Bedenken, dass das System teurer werden könnte und nicht genau vorhersehbar ist, wie die Kostentwicklung sein wird. Obwohl es sich klar zeigt, dass die auf Patientinnen und Patienten ausgerichtete Optimierung Geld spart. Die finanziellen Unklarheiten beunruhigen trotzdem. Das angesprochene Board könnte aber durch evidenzbasierte Empfehlungen die Unklarheiten wesentlich reduzieren und damit das notwendige Vertrauen bei den Krankenkassen schaffen. Seine Entscheidungen sollten Grundlage für die Kostenübernahme sein.

Sind Gamification oder Belohnungsansätze ein möglicher Schlüssel zum Erfolg?

Gamification nehme ich als ambivalent wahr – sie wirkt in bestimmten Bereichen wirklich gut, vor allem dort, wo man sich selbst sieht, etwa bei Schrittzählern. Bei Gefäßerkrankungen der Beine haben Schrittzähler eine wunderbare Wirkung. Wenn es aber um einen Wettbewerbsgedanken geht, dann kann Gamification eine schädliche Wirkung haben. Man übertreibt beispielsweise die Selbstoptimierung – etwa im Amateursport. Richtiges Design vorausgesetzt, ist sie ein wertvolles Instrument. Wenn man sie richtig nutzt, eröffnet sie Möglichkeiten gesünder zu leben.

Wo sollen die Daten gespeichert werden?

Die Entwicklung ist in diesem Bereich noch nicht ganz klar – doch die Ideen gehen dahin, dass die Daten verteilt gespeichert werden und für die Nutzung geteilt werden. Dabei können selbstverständlich die Betroffenen entscheiden, wofür mit wem ihre Daten geteilt werden dürfen. Sinnvoll ist sogar, die Daten gar nicht denjenigen, welche sie nutzen wollen, direkt zur Verfügung zu stellen, sondern ihnen nur zu erlauben, ihre Algorithmen auf die Daten loszulassen. Für die Integration kann man einen sicheren Datenraum schaffen, auf den niemand direkt Zugriff hat, in dem aber Algorithmen die Daten analysieren können. Natürlich nur Algorithmen, die keine Informationen erzeugen, die auf eine Person schließen lassen. In Teilen wurde das skizzierte Konzept schon im Ausland realisiert, in Teilen gibt es dafür in Österreich erprobte Technologien und in Teilen haben Forschung und wirtschaft erste funktionierend Lösungen entwickelt, welche noch breiter erprobt werden müssen.
Wichtig ist den Menschen zu erklären, dass es Lösungen für eine wissenschaftliche Auswertung integrierter personenbezogener Gesundheitsdaten gibt, welche ihre Privatsphäre nicht verletzen oder gefährden. Diese Lösungen werden in Zukunft auch für die optimale Therapieauswahl genutzt werden können, von Gesundheitsfachpersonenmit mit einer entsprechenden Ausbildung. Zur algorithmischen Datennutzung zählt im Übrigen auch das Trainieren von Maschinenintelligenz, welche beispielsweise Diagnosen unterstützt.

Soll es nationale oder internationale Ansätze und Lösungen geben?

Es ist wichtig, dass genügend viele der nationalen Fachleute auf internationaler Ebene tätig sind und sich dort austauschen. Trotzdem sollten wir Lösungsansätze zuerst auf nationaler Ebene pushen, dies aber mit Fachleuten, die internationale Erfahrungen in die nationalen Lösungen einbringen und dann auch unsere Erfahrungen wieder exportieren. Die Analyse von Good Practices im Ausland bringt die konkreten nationalen Entwicklungen vorwärts. Am Ende können internationale Initiativen stehen.

Wie beurteilen sie die Überlegungen der EU-Kommission, dass EU-Bürger ihre Gesundheitsdaten künftig ganz einfach in allen Ländern der Europäischen Union nutzen können sollen?

Die EU-Kommission präsentierte dazu einen Vorschlag, wonach ein "Europäischer Gesundheitsdatenraum" geschaffen werden soll. Patientinnen und Patienten könnten ihre Krankengeschichte, Testergebnisse oder Verschreibungen dann mit Krankenhäusern und Ärzten in der gesamten EU teilen.

Dieser Vorschlag bringt für viele potenzielle Vorteile – für Patientinnen und Patienten, Gesundheitsfachpersonen, Entscheider in der Gesundheitsversorgung und Technologieanbieter – aber er setzt voraus, dass Daten standardisiert erfasst und geteilt werden. Dagegen gibt es in Österreich Widerstände in Teilen der Ärzteschaft. Wir müssen Ärztinnen und Ärzte deshalb zuerst davon überzeugen, dass eine bessere Zusammenarbeit in der Gesundheitsversorgung wesentlich ist, um die Versorgungsqualität zu verbessern. Viele sehen dies schon jetzt so und handeln auch danach, aber es gibt auch viele, die mit Zusammenarbeit wenig anfangen können.

Wie wichtig ist bei der Digitalisierung gerade im Gesundheitswesen ein interdisziplinärer, holistischer Ansatz und wie weit wird das auch bereits gelebt?

Was mich seit langem in der Forschung am meisten interessiert, sind Themen in denen verschiedene Fachdisziplinen aufeinandertreffen. In interdisziplinären Forschungsteams ist es allerdings oft ein Problem, dass sich Fachdisziplinen untereinander nicht als gleichwertig ansehen – um es vorsichtig zu formulieren. Auch für Start-Ups ist es eine echte Herausforderung ein buntes Team zusammenzustellen. Wenn man Digital Health weiterbringen will, muss man deshalb eine Szene schaffen in der es einen regelmäßigen Austausch zwischen Expertinnen und Experten aus den Gesundheitsberufen, der IT, der Psychologie und Ethnografie und allenfalls des Rechts gibt und Gründer*innen von Startups das benötigte Fachwissen finden. Hier sehe ich auch eine große Chance für den Standort Wien. Das zufällige Aufeinandertreffen und das miteinander Vernetzten der richtigen Leute, respektive Expertisen, ist heute einer der wichtigsten Standortfaktoren.

Was ist das Ziel der Initiative? Was soll Digitalisierung in diesem Bereich bewirken?

Wichtig und wesentlich ist, dass es am Ende für die Menschen eine möglichst optimale Gesundheitsversorgung gibt. Das beginnt damit, dass im Behandlungsprozess alle Informationen und Daten vorhanden sind, die benötigt werden – eine Historisierung der Bildaufnahmen von Organen beispielsweise. Es braucht Zugang zu Daten aus früheren Behandlungen an anderen Orten. Zusätzlich sollen die Patientinnen und Patienten die Daten aus ihren Apps einbringen können. Für die Gesundheitsfachpersonen ist dabei ein einfacher Zugriff auf die wesentlichen Informationen aus ihren eigenen Systemen wichtig. Danach sollen die Patientinnen und Patienten dazu befähigt werden, sich aktiv um ihre Gesundheit kümmern zu können. Das sollte gezielt gefördert werden. Schließlich, als dritten Schritt, sollten wir die Daten der Vielen nutzen, um eine personalisierten Präzisionsmedizin der oder des Einzelnen möglich zu machen. Dafür müssen wir die personenbezogenen Daten verknüpfen, bevor wir sie anonymisiert auswerten. Ziel ist, dass jede und jeder die individuell beste Versorgung bekommen, nicht nur die für den Durchschnittsmenschen beste Versorgung, von der Prävention über Diagnose und Therapie bis zur Reha und dem Monitoring nach überstandenen schweren Erkrankungen.

Bedarf es hier auch einheitlicher Standards der Softwarelösungen und wie kann man dies erreichen?

Es gibt Standards im Datenaustausch und es gibt Quasi-Standards im Bereich der Benutzerschnittstellen. Der heikle Punkt sind dabei die Benutzerschnittstellen, denn irgendwie hat niemand Lust, sie zu implementieren. Der Zugriff auf ELGA sollte jeweils eine Zusammenstellung der situationsabhängig wichtigsten Informationen für die Behandlung bieten – nicht in allen Fällen, aber in den meisten, das heißt in typischen Behandlungssituationen. Zudem sollte das Einspeisen von Daten in ELGA keinen großen Aufwand verursachen. Eventuell muss man bei proprietärer Ärztesoftware regulierend eingreifen. Aber das wird unter dem Strich niemandem schaden, denn im Endergebnis ist ein funktionierendes ELGA ein Gewinn für alle Stakeholder, inklusive der Softwareanbieter. Selbstverständlich sollte Österreich am europäischen Gesundheitsdatenraum teilnehmen und sich für höchstmögliche technische Implementierungsstandards einsetzen. Aber gleichzeitig sollte sich die Einführung sich an Good Practices des Innovationsmanagements in der Digitalwirtschaft halten.